| Current Medical Issue |
| Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough |
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오천하나소아청소년과의원 양범석
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2009-06-03 오후 2:38:00 |
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Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough
만성기침은 일반의원과 호흡기 클리닉 모두에서 발견할 수 있는 흔한 증상이다. 환자들의 25% 이상에서, 광범위한 연구 후에 원인이 불분명한 것으로 남게 된다. 본 연구는 고립된(isolated) 만성기침으로 인해 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 것으로 생각되는 환자 4명에 대해 살펴보고자 한다. 이들의 기침은 CPAP 요법(nocturnal continuous positive airway pressure therapy)으로 빠르게 개선되었다. 이러한 일반적인 질환의 유병률을 조사하기 위해서 더 많은 연구들이 필요하다.
호흡기 클리닉을 대표하는 가장 흔한 증상들 중 하나는 만성기침이다. 연구들은 보통 만성기침을 유발시키는 가장 흔한 원인으로 천식성 기침, 위식도 역류, 상기도 기침증후군을 지목하고 있으며, 이를 확인하는 데 목표를 둔다. 이와 같은 노력에도 불구하고 기침의 원인을 설명할 수 없는 경우가 25%를 상회한다. 이러한 환자들은 신체적, 정신적으로 상당한 고통을 경험한다. 본 연구에서는 실제 폐쇄성 무호흡증이 진단을 받은 환자 중 원인을 알 수 없는 만성기침으로 호흡기 클리닉에 의뢰된 4명의 특성화된 환자들에 대해 살펴보고 있다. 모든 환자들은 CPAP 치료로 기침의 신속한 개선을 보였으며, 12개월 후에는 호흡기관련 증상들이 사라졌다. 이것은 이러한 환자들에서 기침과 폐쇄성 수면무호흡증이 서로 관련되어 있음을 보여주는 것이라 할 수 있다.
본 연구를 진행하기 이전에는 이들 환자에게 폐쇄성 수면무호흡증 진단이 명백하지 않았다. 초기 연구들은 표준 진단 알고리즘을 이용하여 만성기침의 원인을 결정하고자 하였다. 이 환자들은 흉부 방사선 검사와 천식, 비염, 위식도 역류성 질환을 모두 반영하는 폐활량 검사(spirometry)를 통하여 만성기침의 가장 흔한 원인에 대한 조사를 받았다. 이들은 또한 ACE-Is를 복용하지 않았다. 낮 동안의 졸리움이 최초 진료에서 나타났지만, 이것이 환자들에 의해 보고되지 않았거나 진료의에 의해 인식되지도 않았다. 이러한 증상은 기침의 심각함에 의해 은폐되었을 수 있으며, 폐쇄성 수면무호흡증은 만성기침의 원인으로 인식되지 않았으므로 진료의에 의해 고려되지 않았을 수도 있다. 수면다원검사(polysomnography)가 의뢰되어 폐쇄성 수면 무호흡의 진단이 성립하는 것은 폐쇄성 수면무호흡증의 전형적인 증상이 명백하거나 진행되었을 때뿐이다. 기침의 발생에서 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 임상적 의심의 부족은 진단에 상당한 지연을 초래하며 한 환자에서는 3년 이상이 소요되었다. CPAP 치료가 시작되었을 때, 수 일 내에 기침과 폐쇄성 수면무호흡증의 증상들이 빠르게 개선되었다. 이는 수면다원검사에서 만성기침과, 코골이, 상기도 폐쇄가 있었던 3세 남아에 대한 사례보고와 일치하며, 해당 아동도 CPAP 시작 후 기침이 개선되었다.
폐쇄성 수면무호흡증과 기침이 있는 환자들은 코골이와 빈번한 기도 폐색으로 인한 상기도 상해와 염증을 보이는 경향이 있다. 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증은 기도 상피세포의 손상과 점막하 세포에 염증성 침윤을 유발한다. 본 연구의 환자들은 큰 기도에서의 염증과 객담 중 호중구 수치의 일관되게 상승하는 소견을 보였다. 폐쇄성 수면무호흡증 환자들은 상기도에서 염증 매개체들의 농도가 증가했음을 보였는데, 이는 기침 수용체들을 감작시켜 천식과 호산구성 기관지염으로 인한 기침에서 보이는 유사한 기침 반사 감수성 증가를 초래할 수 있다. 흥미로운 점으로, 코를 고는 대상자에 대한 보고에서는 폐쇄성 수면무호흡증에서 기침을 유발하는 기도 상해의 기전을 지지하는 기침이 더 나타나는 경향이 있었다. CPAP의 효과는 빠르게 나타나므로, 기침이 물리적 원인과 기도 감염에 대해 독립적으로 초래될 수 있다는 것은 가능하다. Bonnet et al.은 야간 기침과 CPAP에 반응했던 기관지 연화증에 이차적으로 증가된 airway collapsibility를 동반한 5명의 환자들을 기술하였다. 이러한 상태가 폐쇄성 수면무호흡증이 있는 본 연구의 환자들에서 공존할 가능성이 있다.
폐쇄성 수면무호흡증 환자들에서 또 다른 잠재적으로 중요한 기침 기전은 기침과 관련한 위식도 역류이다. 폐쇄성 무호흡은 위 분문부와 하부 식도 괄약근의 기능부전을 유발하는 가로막 양쪽 압력을 증가시킨다. 위식도 역류는 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 더 많이 발생하며, CPAP는 폐쇄성 수면무호흡증의 존재에 대해 독립적으로 관련된 기침과 야간 위식도 역류를 감소시키는 데 효과적이다. 단 1명의 환자만이 위식도 역류의 증상들을 보고했지만, 이 환자의 기침은 고용량의 PPIs를 투약했음에도 불구하고 지속되었다. 본 연구는 24시간 식도내 pH를 측정하지 않았으며, 더 많은 연구가 필요한 비산성 위식도 역류의 존재에 대한 조사를 하지 않았으므로, 기침과 관련한 위식도 역류는 본 연구 환자들에서 명확히 배제될 수 없다. 진단시점의 외부적 검사에서 비염증상이나 존재가 누구에게도 없었지만, 기침의 또 다른 가능성 있는 원인은 비염이었다. 그러므로 “잠재성” 비염은 본 연구의 환자들에서 완전히 배제될 수 없다. 마지막으로, 상기도 반사들의 전반적인 비정상은 상기도의 긴장과 직경의 감소 그리고 기침 반사의 억제 경로의 상실을 초래할 가능성이 있다.
본 연구의 제한점들은 연구 환자들의 수가 적다는 점 그리고 폐쇄성 수면무호흡증의 진단이 두 명의 환자들에서 제한된 수면다원검사와 산소포화도 측정(oximetry) 검사에 근거했다는 것이다. 이러한 검사들에서 두 환자 모두 가양성 검사결과를 흔히 보이는 만성 폐쇄성 폐질환 또는 심부전의 병력이 없으므로, 상기 검사들이 가양성일 것 같지는 않다. 더욱이, 이러한 검사들은 최근의 가이드라인에서 유용한 일차 진단적 검사로 고려된다. 본 연구는 대상 환자들이 시사적인 증상을 가지며 CPAP 치료에 좋은 임상적, 객관적 반응을 보이므로, 폐쇄성 수면무호흡증일 것이라고 신뢰한다. 본 연구는 최근에 손상된 삶의 질과 관련된 잦은 기침의 발생과 CPAP 치료에 의한 임상적으로 의미있는 개선을 확인하기 위해 두 명의 환자로부터 객관적 기침 평가 도구를 유용하게 사용할 수 있었다. 이러한 연구는 객관적인 기침 모니터링 도구들이 만성기침 환자들에서 유용하고 반응이 좋다는 사실을 제시하고 있는데 이에 대해서는 더 많은 환자들에서의 확인이 필요하다.
기침은 폐쇄성 수면무호흡증을 나타내는 환자들에서 흔한 증상인 듯 하다. 만성기침을 나타내는 환자들에서 폐쇄성 수면무호흡증의 유병률은 잘 알려져 있지 않으며 더 많은 연구를 할만한 가치가 있다. 기침의 원인은 광범위한 연구들에도 불구하고, 기침전문 클리닉에 의뢰되는 환자들의 30% 이상에서 원인을 알 수 없는 채로 남아있으며, 일부 사례들에서는 폐쇄성 수면무호흡증을 빠뜨리는 경향이 있다. 치료되지 않은 채로 남게 되면, 기계적 운영과 조작, 심혈관계 질환에 관련되므로 이러한 상태를 조기에 인식하는 것은 중요하다. CPAP는 기침과 관련한 폐쇄성 수면무호흡증에 매우 효과적인 치료이며 잘 견디므로 모든 환자들에서 기침 해결방법이 나타난 셈이다. 본 연구의 사전 조사들은 기침과 폐쇄성 수면무호흡증 간에 관련이 있음을 확인했다. 기침과 관련한 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 CPAP의 치료 가치를 확인하기 위하여 위약-대조군 시험의 수행이 필요할 것이다.
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