| Current Medical Issue |
| Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis |
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참조은요양병원 정성은
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2009-05-14 오후 5:02:00 |
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 Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis
다발성 경화증의 진단은 최근 기준에 의하면 시신경염, 횡단성 척수염, 복시와 같은 신경학적 장애 또는 다리의 무감각 및 얼얼한 느낌이 서로 다른 시점에 중추신경의 서로 다른 부위에서 나타날 때로 정하고 있다. 이 같은 증상은 단일 병변에 의해서는 일어날 수 없는 징후 또는 증상이다. 첫번째 발병과 두번째 발병 사이에는 수 년간의 공백기간이 있을 수 있으며, 첫번째 발병을 경험한 환자가 모두 다발성 경화증으로 진행되는 것은 아니다. MRI는 임상적으로 증상을 나타내지 않는 뇌의 병변을 시각화하는 방법으로, 다발성 경화증의 조기진단에 도움이 될 수 있다. 다발성 경화증의 진단을 위한 McDonald 2001 기준에 따르면, 환자의 MRI스캔 결과가 양성기준을 만족할 경우 한 번의 임상적 발병 후에 다발성 경화증을 조기진단할 수 있도록 규정하고 있다. 다발성 경화증의 조기진단이 갖는 의미는 질병의 진행을 막아주는 치료법(disease modifying therapy)인 interferon beta와 glatiramer acetate와 같은 초기 치료법을 적용할 수 있음을 시사한다. 연구팀은 다발성 경화증이 의심되는 환자의 조기진단에 이용되는 다양한 MRI 기준의 정확성을 평가하기 위해 systematic review를 실행하였으며, MRI가 진단 및 환자관리를 바꿀 수 있는 가능성이 있는지를 조사하였다.
연구팀은 12개의 데이터베이스에서 검색을 실행하여 연구개시 이후부터 2004년 9월 또는 11월까지 발표된 논문과 발표되지 않은 논문들을 모두 확인하였다. 검색용어는 “다발성 경화증” + “자기공명영상” 또는 “MRI”로 선정하였다. 먼저 McDonald 2001 기준을 보고하는 논문에 대한 인용검색 작업을 통해 포함된 연구들의 참고문헌 목록을 검토하였으며, NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) 다발성 경화증 가이드라인에 포함되어 있는 연구들을 평가하였다. 다발성 경화증 진단을 위해 MRI 또는 그와 같은 영상진단이 도입된 진단기준과 참조기준을 비교하는 연구 및 충분한 데이터가 보고되어 있어 시험효능에 관한 2ⅹ2의 표를 만들 수 있는 연구들을 포함하였다.
여기에는 18개의 전향적 연구와 11개의 기타 디자인으로 구성된 29개의 연구가 포함되었다. 주로 환자-대조군 연구로 이루어진 기타 디자인 연구에서는 코호트 연구에서보다 평균적으로 진단 odds ratio가 더 높게 측정되었다. 방법론적 질이 높은 15개의 연구 중에서는 추적조사 기간이 긴 연구일수록 특이도가 더 높게 측정되었고 민감도는 더 낮게 측정되었다. 그와 같은 연구들 중 추적조사 기간이 10년을 넘는 연구는 2건에 불과하였다. 병변의 수가 10개를 초과하거나 8개를 초과하더라도 MRI는 다발성 경화증을 정확히 진단할 수 없었다. 마찬가지로 병변이 없어도 다발성 경화증 진단을 제외하는데 크게 어렵지 않았다.
신경장애가 1회 발병한 것을 근거로 MRI를 사용하는 것은 과잉진단 및 과잉치료를 초래할 수 있다. 본 조사에 포함된 대다수의 연구에서는 방법론적인 취약점으로 인해 시험 효능의 평가가 과장되어 있었다. 다발성 경화증의 진단에서 MRI의 정확성에 관한 연구들 중 추적조사 기간이 10년 이상인 경우는 2건의 코호트 연구밖에 없다. 이들 연구는 다발성 경화증의 진단을 포함하거나 제외하는데 있어서 MRI의 역할이 제한적임을 주장하고 있다. 적절한 환자 스펙트럼을 갖추지 않은 연구들은 민감도와 특이도 모두 과대평가하는 경향이 있었다. 또한, 임상 추적기간이 짧은 연구일수록 민감도는 과대평가되고 특이도는 과소평가되는 경향이 있었다. Fazekas, Barhof, Paty 기준은 MRI 스캔에서 다발성 경화증을 해석하기 위한 목적으로 특별히 고안된 기준이지만 3년 내지 6년 이내의 다발성 경화증의 진행을 예측하는데 있어서는 정확도가 떨어진다. 상기 McDonald 2001 기준에서 데이터가 제한적이라는 점은 3년 이내의 다발성 경화증의 진행을 진단에 포함할 수 있는 가능성이 얼마간 있음을 의미한다. 상기의 MRI 기준이나 McDonald 2001 기준 중에 어느 것도 추적조사 기간이 긴 연구들에서는 그 평가가 이루어지지 않았다. 따라서 다발성 경화증의 진단에 있어서 이들의 정확성을 파악하는 것은 불가능하다.
본 조사에 포함된 연구들에는 상당한 취약점이 존재하였다. 다발성 경화증을 진단하는 유일한 참조기준은 장기간의 임상 추적조사밖에 없다. 그러나 대부분의 연구는 비교적 단기간 동안 환자들을 추적하였기 때문에 추적조사 기간이 종료된 후에 2차 임상 발병을 겪은 환자들도 다발성 경화증이 아닌 것으로 분류되었을 것이다. 대부분의 연구는 비적절한 환자 스펙트럼을 포함하였는데, 연구팀은 이것이 진단 정확성이 상당히 높게 평가된 것과 관련되어 있음을 발견하였다. 여기에 해당되는 연구는 대부분 환자-대조군 방법을 이용하였는데, 이들 연구에서는 임상적으로 다발성 경화증으로 확진받은 사람들과 대조군으로서 다발성 경화증을 동반하지 않는 것으로 알려진 사람들, 즉 건강 대조군 또는 다발성 경화증과 유사한 증상을 보일 수도 있는 상태에 있는 환자들을 선택하였다. 이러한 연구들은 예상대로 다발성 경화증의 진단에서 MRI의 정확성을 과장하는 경향이 있다. 다발성 경화증이 더욱 많이 진행된 사람들일수록 스캔에 나타나는 병변이 다발성 경화증의 초기 단계에서보다 더욱 많은 경향이 있다.
임상적으로 다발성 경화증이 의심되는 환자들에 대하여, 현재 MRI을 이용하면 상기 McDonald 2001 기준에 따른 질병을 진단할 수 있다. 본 연구 결과에 따르면 MRI는 다발성 경화증의 진단과 감별 모두에 대하여 불충분한 테스트 방법임을 시사한다. 임상 업무에서는 다발성 경화증의 가양성 진단(false positive diagnosis)이 가음성 진단(false negative diagnosis)보다 더욱 위험할 수 있는데, 그 이유는 불필요한 테스트 및 치료가 계속되어야 하거나 환자에게 불필요한 근심 및 심리적 고통이 뒤따르기 때문이다. 1차 발병이 일어난 후에 잘못해서 다발성 경화증의 진단에서 제외시킨 경우는 덜 위험한 것으로 보인다. 그 이유는 1차 발병을 경험한 모든 환자가 다발성 경화증으로 발전하는 것은 아니며, 현재로서는 어떠한 치료로도 임상적으로 확정된 다발성 경화증으로 전환되거나 장기적인 장애를 일으키는 것을 지연시킬 수 없기 때문이다. 신경과 의사들은 자신의 담당 환자와 가능한 진단 및 치료법에 대해 논의하고, 가양성 및 가음성 MRI의 오류가능성이 궁극적으로 어떤 영향을 미치는지에 대해 알려주어야 한다. 다발성 경화증의 진단에 있어서 MRI의 임상적 효능을 정량적으로 평가하기 위해서는 발전한 MRI 기술을 바탕으로 한 높은 수준의 임상 리서치와 참가자들의 완벽한 설명 및 장기간에 걸친 임상 추적조사가 필요하다.
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