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▲ 사진은 특정사실과 관련없음
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보건복지가족부는 올 하반기에 동일법인의 다수개설 의료급여 기관, 의료급여 진료비 급등기관 및 의료급여 장기입원 청구 상위기관을 대상으로 기획현지조사를 실시한다고 사전 예고했다.
기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 아이템을 선정하여 현지조사를 실시함으로써 의료급여기관에 경각심을 고취시키기 위한 취지에서 실시하는 조사이다.
정부는 의료급여 기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고 하고 있다.
조사대상 항목별 조사 시기 및 조사기관 수는 ▲동일법인의 다수 개설 의료급여기관은 올해 3/4분기 중에, ▲의료급여 진료비 급등기관 및 의료급여 장기입원 청구 상위기관은 4/4 분기 중에 실시 할 예정이며, 조사기관 수는 각 대상항목 당 15개 내외이다.
■동일법인의 다수개설 의료급여기관
그 동안 동일법인 산하 의료급여기관 간 의료급여 수급권자의 입․퇴원이 반복되도록 하거나 타 기관에서 진료 받은 환자의 진료비를 청구하는 등 편법․탈법 운영 사례가 지적되어 왔다.
또한, 2008년도 현지조사 결과 병원급 평균 기관 당 부당금액 34,510천원 대비 동일 법인에서 다수 개설한 병원의 평균 기관 당 부당금액은 46,066천원으로 33.5% 높은 것으로 나타났다.
■의료급여 진료비 급등기관
의료급여 기관의 진료비 증가율은 21.6%(‘05→’06년) ⇒ 7.2%(‘06→’07년) ⇒ 5.9%(‘07→’08년)로 그 증가폭이 매년 둔화되고 있으나, 의료급여비용 증가의 원인(의료 인력의 증가 등)이 없는 전체 의료급여기관 중 2007년도 대비 2008년도 월평균 진료비가 30% 이상 급등한 기관이 1,623개소(8.49%)인 것으로 나타났다.
또한, 그 동안(2006년~2007년) 의료급여 진료비 급등기관을 대상으로 실시한 현지조사 결과 내원일수 증일청구, 단순운동치료․정신요법․검사 등을 실시하지 않고 청구하는 등 허위청구가 확인되었다.
이에 따라 의료 인력 증가 등 변경사항 없이 진료비가 급등한 의료급여기관을 대상으로 허위청구 여부, 무자격자 진료 및 처치 후 청구여부, 물리치료 등을 위한 반복적 또는 주기적 내원 시 의사의 진찰여부 등을 조사할 필요가 있었다.
■의료급여 장기입원 청구 상위기관
의료급여 수급권자의 경우 전체 진료비 중 입원진료비가 차지하는 비중이 48.1%이며, 1인당 평균 입원일수는 102일이다.
또한, 그 동안 다각적 제도개선으로 의료급여 진료비 증가율이 둔화 추세이나 2007년도 대비 2008년도 외래 진료비 증가율이 3.98%로 나타난 것에 비해 입원 진료비 증가율은 8.12%로 여전히 높은 것으로 나타났다.
정부는 의료급여 기관이 위에서 제시된 3가지 사례에 해당할 경우 전수조사를 하는데 한계가 있으므로, 사전에 예고하여 의료급여 기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고, 그 효과를 확인하기 위해 각 사례 당 15개 내외 의료급여기관을 샘플링하여 현지조사를 실시할 계획이다.
이번에 사전 예고된 항목에 대해 관련 의료단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 적극 홍보할 예정이다.
복지부 관계자는 “조사대상 항목 사전공개를 통해 조사 대상기관이 예측 가능한 조사를 실시함으로써 조사에 대한 거부감이나 부담감을 줄이고, 일차적인 자율시정 기회를 제공하여 현지조사 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 제고될 것으로 기대한다”고 밝혔다.
■의료급여기관 현지조사 개요
현지조사란, 의료급여기관이 행한 세부 진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 의료급여 비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인․조사하는 행정조사를 말한다.
현지조사의 목적은 의료급여기관의 건전한 의료급여 비용 청구풍토 조성 및 적정 진료를 유도하여 의료급여 수급권자의 수급권 보호 및 의료급여 재정 누수를 방지하고, 조사결과를 의료급여 제도 개선 등에 반영하기 위해서이다.
현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 의료급여기관이 받는 제재는 ▲부당청구 부분에 대해서는 보장기관(시장․군수․구청장)에서 부당이득으로 환수하고, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지가족부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과한다. ▲그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우 자격정지 처분 등을 부과한다. ▲조사대상 기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 기관 및 허위청구 기관은 형사고발을 통해 형사처벌을 부과하게 된다.
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