7개 질병군 DRG 개선 방안과 관련 각 행위별수가와의 비교연구 뿐 아니라 원가분석 등을 통해 적정 수준이 보장될 수 있는 DRG 수가산출이 전제되어야 할 것이라는 의견이 제시됐다.
대한병원협회(회장 지훈상)는 보건복지가족부의 ‘7개 질병군 DRG(포괄수가) 개선방안’에 대한 의견에서 현행 행위별수가의 원가보전이 안 되는 상황에서 이 수가를 기준으로 DRG 수가를 조정하는 것은 그 동안의 DRG 수가 미인상분에 대한 단순조정이지, 적정수가 산출로 볼 수 없다며 이같이 건의했다.
DRG 관련 급여범위에 대한 적정성 분석 및 재설정과 관련 병협은 DRG 수가의 구성요소인 비급여항목 및 임의비급여 진료비를 반영한 수가인상이 필요하나 현실적으로 어렵다면 급여범위를 재설정하여 비급여항목 등을 환자에게 직접 청구할 수 있도록 할 것을 제안했다.
이어 현재 불인정 또는 보상이 미흡한 고가ㆍ일회용재료 등을 수가에 반영시키거나, 급여범위에서 제외하여 행위별수가로 분리청구를 허용해 줄 것을 요청했다.
약제 및 치료재료에 대하여 전년도 환산지수를 적용할 것이 아니라 물가인상율을 반영시킴으로써 손실을 최소화하며, 진료비 열외(列外)군 보상기준을 100만원에서 50만원으로 하향 조정하여 실효성을 확보할 것도 건의했다.
이 밖에 △간호등급에 따른 입원료 반영 △야간 및 공휴일에 발생하는 수술에 따른 가산율 적용 △MRI, PET, CT 등에 대한 보상방안 마련 등을 제시했다.
병협은 현행 종별 인센티브의 적정성을 검토해 신 의료기술이 적시에 수가에 반영될 수 있는 제도적인 장치를 마련할 것과, DRG 분류체계를 개선해 중증도를 제대로 반영하여 중증환자 기피 현상을 불식시킬 수 있도록 해 줄 것을 요망했다.
7개 질병군 포괄수가 개선방안에 대한 의견
□ 행위별 진료비 대비 DRG 수가 수준 분석
- 현행 행위별수가의 원가보전이 안되는 상황에서 행위별수가를 기준으로 DRG 수가를 조정하는 것은 그 동안의 DRG 수가 미인상분에 대한 단순 조정이지, DRG 적정수가의 산출이라 보기는 어려움
- 따라서 행위별수가와의 비교연구이외의 원가분석 등을 통하여 적정이윤 이 보장될 수 있는 DRG 수가 산출이 필요함
□ 급여범위에 대한 적정성 분석 및 재설정
- DRG 수가의 구성요소인 비급여항목 및 임의비급여 진료비를 반영한 수가인상 등이 필요하나, 현실적으로 어렵다면 급여범위를 재설정하여 비급여항목 등을 환자에게 직접 청구할 수 있도록 함
- 현재 불인정 또는 보상이 미흡한 고가(산부인과의 경우 수술 시 복강 내 유착이 심한 경우 사용하는 고가의 재료대 등)ㆍ일회용재료 등을 수가에 반영시키거나, 급여범위에서 제외하여 행위별수가로 분리청구 허용
- 물가수준이 지속적으로 상승하고 있는 상황에서 약제 및 치료재료에 대하여 전년도 환산지수를 적용할 것이 아니라 물가인상율을 반영시킴으로써 약제 및 치료재료 사용에 따른 손실을 최소화함
- 진료비 열외군 보상기준이 현실적으로 적용되는 사례가 많지 않으며, 준열외군(100만원 미만) 환자가 다수 발생하여 누적손실이 발생되고 있으므로 현행 열외군 보상기준을 100만원에서 50만원으로 하향 조정하여 그 실효성을 확보토록 함
- 간호등급에 따른 입원료 반영
- 야간 및 공휴일에 발생하는 수술에 따른 가산율 적용
- 고가서비스에 대한 보상방안 마련 필요(MRI, PET, CT 등)
□ 현행 종별 인센티브의 적정성 검토
- 종별 인센티브의 재검토 및 중증도 수준 등을 고려한 종별 인센티브제공 필요
- 종합병원의 경우 병의원에서 중증도 환자를 전원받아 처치하는 경우 손실이 발생하므로 이에 대한 보상체계 마련 필요
□ 신의료기술 등 추가 보상방안 마련
- DRG 수가에 미반영된 신의료기술(복강경 등), 고가재료 등을 수가에 반영토록 하며, 향후 발생되는 신의료기술이 적시에 수가에 반영될 수 있는 제도적 장치 마련 필요
- 복강경 수가만을 인정하는 것은 현실적인 수가반영이 될 수 없으므로 복강경 재료대 등을 별도로 인정토록 함
□ DRG 적용 분류체계의 재설계
- DRG 분류체계의 중증도 반영이 미흡하여 중증환자 기피 현상이 초래되고 있으므로 이를 반영할 수 있는 DRG 분류체계의 개선이 필요하며, KDRG Ver. 2.1 분류체계를 개선한 KDRG Ver. 3.2 분류체계의 중증도 분류의 타당성에 대한 관련 단체와 학회의 검증이 필요
- DRG 해당 질병과 특수질환(합병증) 등 타 질환을 동시에 시술하였을 경우 타 질환에 대한 보상이 이루어지지 않고 DRG 수가로만 보상하고 있어 손실 초래 및 One-Stop Service 제공 저해(재입원 유도)되므로 이에 대한 보상방안 마련이 필요함
- 재원일수가 장기화되는 경우(환자의 추가진료 요구, 별개의 상병치료, 합병증 치료 등) 행위별수가 분리 청구 허용
- 협진진료 및 타과 등으로 전과되는 경우 행위별 수가 분리 청구 허용
