보건복지부는 의료자원의 효율적 활용과 현행 급여체계의 혁신을 위해 포괄수가제도의 시행이 필요하다고 판단해 우선 모형개발을 추진할 계획이다.
이를 위해 내년 중 건강보험공단 일산병원의 입원환자를 대상으로 포괄수가제도 모형을 개발하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 논의와 시범사업을 거쳐 우선 국공립병원부터 적용할 예정이다.
현행 행위별수가제는 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 일정한 가격을 정해 의료비를 지급하는 방식으로 의료의 질 향상에는 적합하나, 의료 이용량의 적정 관리에 어려움이 있고, 진료비 청구 및 심사과정에서 보험자와 의료계의 갈등을 유발하며, 수가수준의 적정성 및 수가구조의 불균형에 대한 논란이 끊임없이 제기되고 있다.
포괄수가제는 행위별 수가제와는 달리, 맹장수술 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질병군에 대해서 평균적 비용을 지불하는 제도로서 진료건당 보상방식으로 진료량을 적정화하여 의료자원의 효율적 활용 및 국민의료비의 과도한 증가를 억제한다.
현재 7개 질병군에 대해 의료기관의 선택에 의한 포괄수가제를 시행하고 있으나, 이외 질병군에 대해서는 환자의 중증도에 따른 분류 및 적정수가 설정과 같은 기초작업이 이뤄지지 않은 상태이다.
따라서 복지부는 일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가 설정, 청구 및 심사 프로그램 개발 등 기본모형을 설정하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 시행한다는 계획이다.
시범사업 이후에는 국공립병원을 대상으로 포괄수가를 적용해 성공모델을 정착시키고, 민간병원이 자발적으로 참여할 수 있도록 유도한다는 것이다.
복지부는 포괄수가제의 추진목표를 비급여를 포함한 필수적 서비스를 포괄해 설계함으로써 중증환자의 보장성을 강화하고, 적정한 보상이 가능하도록 수가를 설계해 의료의 왜곡 방지하는 한편, 의료자원의 효율적 활용과 의료기관의 경영 합리화, 건강보험 관리비용 절감으로 제시했다.
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