빠르면 내년 상반기 병원급 이상 요양기관에 대한 임의비급여 관련 기획현지조사가 실시될 것으로 보인다.
보건복지부와 심평원은 의료기관이 비용을 받을 수 없도록 제한하고 있는 급여기준을 재검토해 의학적 필요성이 있는 경우 비용을 받을 수 있게 하되, 오·남용이 우려되거나 의학적 근거가 미비한 경우는 계속해서 비용징수를 금지할 방침이다.
특히 환자 본인부담금에 대한 민원이 많이 발생하는 의료기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 임의비급여 대책이 실시된 이후 불법진료비 발생 여부에 대한 별도의 기획현지조사를 실시해 시행 효과를 점검, 보완해 나갈 계획이다.
이 같은 기획현지조사의 구체적 시행시기는 내년 상반기 임의비급여 제도를 개선, 실시한 뒤 최종 확정할 예정이다.
한편 이에 대해 병원계는 실거래가상환제 하에서 의료기관은 약제 및 재료사용에 따른 이익이 전혀 없음에도 불구하고 급여기준 초과에 따른 비급여를 인정하지 않고 있는 등 근본적인 대책이 포함되지 않았다는 불만을 제기하고 있다.
병원계는 의료기관과 환자와의 사적계약을 인정하지 않고 있어 임의비급여는 지속될 수밖에 없으며, 의료기관은 실거래가상환제로 의약품에서 이윤이 발생하지 않기 때문에 급여기준을 초과해도 비급여로 인정해줘야 한다는 입장을 나타내고 있다.
복지부가 밝힌 임의비급여의 분야별 해결방안 내역은 다음과 같다.
■허가사항 초과약제 사용 인정
우선 의료현장에서 가장 문제제기가 많은 허가사항 초과 약제사용에 대해 의학적 근거가 있는 경우 합법적 비급여로 사용할 수 있도록 할 계획이다.
현재 약제는 식약청 허가범위 내에서 사용해야 하며, 복지부장관이 인정한 경우 외에는 이를 초과해 사용하고 환자에게 비용을 징수할 수 없다.
하지만 의학의 발전에 따라 약제의 임상경험 축적 등으로 허가범위를 초과해서 사용해야 하는 경우가 발생하므로 이를 인정하는 기준과 절차를 만들 예정이다.
즉, 병원윤리위원회(IRB)에서 교과서나 공인된 학술지, 해외 허가사항 등을 토대로 의학적 근거를 확인해 인정한 경우 허가범위를 초과해서 사용할 수 있다.
이 경우 병원은 사용내역에 대해 10일 이내에 심평원에 통보하고 심평원은 의학적 근거에 대해 관련 전문가의 검토를 거쳐 계속 사용여부를 승인하되, 사용현황을 모니터링하면서 필요한 경우 급여대상으로 전환한다.
특히 'IRB 승인신청 건에 대한 신속검토제도'가 도입, IRB의 비급여 승인신청 건에 대해 심평원 상근위원, 외부 전문가, 소비자 등으로 구성된 위원회에서 검토하게 된다.
■허가사항 초과 지료재료 및 의료기기 사용 근거 마련
치료재료 역시 허가범위를 초과해서 사용하는 예외를 인정하고, 행위수가와 별도로 청구가 불가능한 재료를 재검토해 일부를 비용을 받을 수 있도록 할 계획이다.
현재 치료재료와 의료기기는 식약청의 허가범위를 벗어나는 경우 사용할 수 없게 제한하고 있으나, 허가범위를 초과해 사용하는 것이 불가피한 경우 의학적 근거에 대한 검토를 거쳐 사용여부를 승인할 방침이다.
일례로 뇌경색 치료에 허가받은 스텐트가 없고 시술이 불가피한 경우 심장혈관용 스텐트 사용이 인정된다.
■비용징수 불인정 급여기준 재검토
급여기준을 벗어나는 경우 환자에게도 비용을 징수하지 못하도록 규정한 기준을 개별 검토할 예정이다. 의학적으로 불필요한 경우는 비용징수를 제한토록 하되, 환자 특성 등 의학적 필요성에 의해 급여기준을 초과해 진료하는 경우 환자에게 비용징수가 인정될 전망이다.
현행 불인정 기준에 대해 관련학회, 협회 등 전문가 의견을 수렴해 개정여부가 검토(약 4-5개월 소요)된다. 의학적 근거가 명확하고 오남용 우려가 없는 경우 원칙적으로 급여기준 초과 사용은 환자가 부담하게 되며, 필요한 경우 급여기준을 확대해 보험이 적용된다.
일례로 항생제인 '반코마이신주'의 경우 급여기준에서 정한 경우에만 급여를 인정하고 허가사항 범위일지라도 기준외 사용시 비용부담을 못하도록 규정하고 있다.
■치료재료 비용 별도산정
재질 개선, 신재료 출시 등에 따라 기존 수가에 포함된 비용을 상회하는 치료재료비용을 환자에게 별도 징수토록 했다. 별도산정이 불가능한 치료재료에 대해 비급여로 인정하고, 재정여건을 고려해 단계적으로 급여화 된다.
상대가치점수 개편작업 과정에서 총 493개 품목을 검토, 이 중 69개 품목은 재료가격의 변화를 수가에 반영하고 나머지 424개 품목은 실무 검토를 거쳐 별도 보상을 검토할 예정이다.
행위에 필수적인 치료재료는 행위수가를 합리화해 단계적으로 급여화하고, 매년 상대가치점수 조정시 치료재료에 대한 검토를 병행해 변화된 상황을 반영할 계획이다.
■심사과정의 투명성 제고
심사사례 등 심사지침을 공개하고, 주요한 심사지침은 복지부 고시로 변경해 급여기준이 명확화 된다.
급여기준으로 일반화가 어려운 부분은 의학적 전문성을 고려해 사례별로 심사하되 삭감이유를 상세히 고지토록 했다. 급여기준 등 심사기준을 결정하는 경우 관련 학회 외에 협회 등의 의견을 수렴하도록 했다.
■진료비 관련 정보 제공 및 의료기관 관리 강화
심평원의 민원답변, 정보제공 기능을 강화해 임의비급여와 관련된 환자의 민원을 전담하고 진료비 정보를 제공할 수 있도록 진료비 상담센터를 운영한다.
이와 함께 환자 본인부담금에 대한 민원이 많이 발생하는 의료기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 임의비급여 대책이 실시된 이후 불법진료비 발생 여부에 대한 별도의 기획현지조사를 실시해 시행 효과를 점검하고 보완해 나갈 계획이다.
현재 심평원에서 진료비확인신청제도를 운영 중이나, 이와 별도로 사전에 진료비를 적정하게 부담할 수 있도록 '진료비 상담센터'를 운영토록 할 방침이다.
특히 심평원 및 건보공단 민원상담팀으로부터 내년 상반기 임의비급여 환불민원 분석자료를 검토해 병원급 이상 요양기관에 대한 현지조사를 실시하는 한편, 임의비급여 제도개선 후 기획현지조사를 실시하되 임의비급여 민원 다발생 기관에 대한 현지조사 결과를 분석해 그 결과를 토대로 구체적 시기를 확정하게 된다.
[성인병뉴스] 기사입력 2007-12-13, 9:39
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