의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역을 비교해 청구오류가 반복적으로 발생하면 정밀심사 및 사후관리가 실시된다.
진료비·약제비 심사회피를 위해 고의적으로 기재를 누락하거나 부당 청구가 확인될 경우 부적정한 요양급여비 지급을 차단하기 위해 현지조사(실사)가 실시된다.
건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 원외처방약제에 대한 요양기관들의 올바른 청구풍토 조성을 위해 이런 내용을 담은 제도적 장치들을 마련키로 했다고 5일 밝혔다.
심평원이 최근 의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역을 비교한 결과, 총 416개소의 요양기관 등에서 청구오류 사실를 확인하고 본격적인 계도활동에 나섰다.
심평원은 일부 의료기관에서 △원외처방전을 교부하고도 요양(의료)급여비 청구시 원외처방내역을 누락하거나 △원외처방약품목 중 일부약제를 기재누락 △교부한 처방전내역을 변경·수정키로 약사와 협의했으나 청구 시 수정하지 않고 원 처방대로 기재하는 경우 등이 발생하고 있다고 밝혔다.
약국의 경우, △조제내역 청구시 의료기관이 처방한 약품코드와 조제약품코드가 불일치하거나 △비급여 또는 전액본인부담으로 처방한 약제를 건강보험으로 청구한 경우 등 부적정한 사례들이 발견됐다.
심평원은 "현 시스템은 기재 또는 청구 누락을 하게 되면 심사도 안 받고, 약품목수나 항생제 처방률 등 평가도 좋게 나오는 등 유리하게 작용하는 측면이 있다"며 "따라서 최근 청구오류가 확인된 요양기관 416곳을 상대로 계도활동에 착수했다"고 설명했다.
심평원은 요양기관들의 청구누락 및 이로 인한 부작용을 방지하기 위해 장기적으로는 이를 원천 봉쇄할 수 있는 법적 근거를 마련할 계획이다.
[성인병뉴스] 기사입력 2007-11-05, 10:26
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