병의원에서 환자를 치료하면서 부적절한 진료행위가 있었을 경우, 진료비를 환자에게 돌려주는 것을 진료비 본인부담금 환급금(이하 진료비 환급금)이라고 한다.
국회 보건복지위원회 강기정의원(열린우리당, 북구갑)이 국민건강보험공단으로부터 제출받아 분석한 진료비 환급금 지급실적에 따르면, 최근 4년간 부적절한 진료행위로 판정돼 환급 결정된 건수는 3,408만 7천건이나 되고 금액으로는 1,597억 4천만원에 달하는 것으로 확인됐다.
이중에서 아직까지도 환자에게 돌려주지 않은 경우는 8만 2천건, 9억 7600만원에 이르렀다.
진료비 환급금은 건강보험심사평가원이 의료기관들의 진료행위를 심사하는 과정이나, 보건복지부가 의료기관들을 현지 실사하면서 요양급여기준에 부적합한 진료행위가 있었는지 여부를 확인하는 과정에서 발견된다.
이 같이 요양급여기준의 범위를 벗어난 진료를 가장 많이 한 의료기관은 서울대병원이었고, 액수로는 아산병원이 가장 많았습니다.
서울대병원은 최근 4년간 28만 5,711건이 부적합진료행위로 판정돼 20억 464만원을 돌려주었고, 서울아산병원은 23만 5547건 30억 6,543만원을, 연세대의대세브란스병원은 20만 7,362건 21억4284만원의 진료비 환급금이 발생했다.
진료행위를 위반할 경우 부적절한 의료행위로 인해 환자들의 건강이 위협받을 수도 있기 때문에 엄격한 심사가 필요하다.
예를 들면, 암상병에 항암제 인정기준을 살펴보면, 매 2~3cycle마다 반응을 평가하여 질병이 진행되거나 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하는데, 이를 위반하였을 경우 자칫 환자의 건강에 심각한 위해를 줄 수 있는 것이다.
강기정의원은 “요양급여심사기준은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되도록 의약단체등과 협의하여 정하였다”면서 “이를 위반하여 진료행위를 할 경우 환자의 건강에 심각한 위해를 줄 수 있는 만큼 요양급여심사기준을 위반한 요양기관을 공개하여 환자가 이를 알 수 있도록 해야 한다”고 주장했다.
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