보건복지부는 그 동안 민원제보 및 심사 상 문제기관 등 부당 청구가 의심되는 요양기관 등을 대상으로 실시한 진료비 부당 청구 근절방식을 앞으로는 요양기관별 진료비 상시모니터링과 요양급여 적정성평가결과를 토대로 과잉진료기관에 대한 심사를 대폭 강화한다는 방침이다.
이 같은 방침은 최근 요양급여비 부당 청구 경향이 동일 환자에 대한 의료기관간의 중복진료 및 과다처방 등 합법을 가장한 과잉·편법진료로 그 형태가 바뀌는 등 전문조사 인력이 아니면 외부에서 식별하기 어려운 부당 또는 과잉청구가 증가하고 있다는 점을 고려한 조치로 해석된다.
특히 복지부는 요양기관별 진료비 상시모니터링과 진료지표 분석, 요양급여 적정성 평가결과 과잉 진료기관 등에 대한 모니터링 등 사후심사와 병행해 사전지도 등을 통한 진료행태 개선을 유도해 나간다는 계획이다.
또한 요양기관의 부당 청구에 대해 가입자인 본인 및 가족들의 참여에 의한 진료내역신고 및 요양기관 내부종사자 공익신고 제도를 활성화해 부당 청구 방지를 위한 홍보도 대폭 강화할 예정이다.
이와 함께 요양기관 내부의 조직적·암묵적인 허위·부당청구 행위에 대한 대책방안으로 지난해 7월 1일부터 시행된 요양기관 내부종사자 내부공익 신고포상금제의 경우 작년 말까지 20건이 접수돼 향후 현지조사(실사) 결과에 따라 포상금을 지급할 계획이다.
복지부는 이밖에 요양기관에서 자율적으로 부당 청구를 시정할 수 있도록 의·약 단체를 통해 현지조사결과 나타나는 부당 유형 등을 지속적으로 제공함으로써 올바른 진료비 청구풍토를 조성해 나갈 방침이다.
한편 복지부는 지난해 총 885곳의 요양기관에 대해 실사를 펼친 결과, 이중 78%인 689곳에서 부당청구(89억원) 사실을 확인했으며, 이들 기관에서 대해선 △업무정지 37곳 △과징금 59곳 △부당이득금 환수 65곳 △처분절차 중인 기관이 528곳 등이다.
이 같은 현지조사 결과 부당 청구가 나타난 기관은 부당 이득금을 환수하고 부당 청구 정도가 행정처분의 대상이 되는 경우는 요양기관 업무정지(1년 범위 내) 또는 과징금(4∼5배)을 부과하고 있다.
[성인병뉴스] 기사입력 2006-08-11, 9:13
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