건강보험 본인부담액상한제가 7월 1일부터 시행된다.
또 자기공명영상진단(MRI)은 내년, 초음파검사는 2007년부터 급여항목으로 전환하는 등 단계적으로 확대된다.
보건복지부는 22일 국무회의에서 이 같은 내용의 본인부담상한제 국민건강보험법시행령개정령이 의결됐다고 밝혔다.
이에 따라 건강보험 가입자가 요양기관을 이용하고서 지불하는 건강보험적용 본인부담액이 6월간 300만원에 이르면 본인이 더 이상 부담하지 않고, 국민건강보험공단이 초과금액 전액을 부담하게 된다.
상한제 적용 및 환급절차를 보면, 동일 요양기관에 계속 입원한 환자의 경우 본인부담액이 30만원에 도달하는 경우, 수납단계에서 바로 상한제를 적용받아 300만원까지만 요양기관에 지불하면 된다.
요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 건강보험심사평가원에 청구해 공단으로부터 비용을 지급 받게 된다.
그 외 외래 및 입원환자가 진료건당 본인부담액이 300만원 미만일 경우, 환자는 요양기관에 본인부담금 전액을 지불하고, 공단은 누적관리를 통해 6월간 300만원 초과액을 환자에게 환급한다.
복지부는 상한제 적용시점을 7월 1일 이후에 실시하는 보험급여분부터 적용한다고 밝히고 그 이전 진료비에 대해서는 소급적용하지 않기로 했다.
복지부 관계자는 “상한제 혜택을 받는 만성 중증환자가 보상제의 요건에 해당하는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안 집중적인 진료비 부담을 하는 고액 중증환자의 진료비 부담이 완화될 것”이라고 전망했다.
【상한제 적용 및 환급절차】
▶ 동일한 요양기관에 계속 입원으로 본인부담액이 300만원에 도달하는 경우, 환자는 수납단계에서 바로 상한제를 사전적용 받아 300만원까지만 요양기관에 지불하고, 요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 심사평가원에 청구하여 공단으로부터 비용을 지급 받게 되며,
▶ 그 외에 외래환자나 입원환자로서 진료 건당 본인부담액이 300만원 미만인 경우, 환자는 먼저 요양기관에 본인부담금 전액을 지불하고, 공단은 이 환자의 부담액을 누적관리하여 대상자에게 알리고, 6월간 300만원 초과금액을 환자에게 사후에 환급하게 된다.
또한, 상한제는 오는 7월1일 이후에 실시하는 보험급여분부터 적용되고, 그 이전의 진료비에 대해서는 소급적용이 되지 않으며, 기산일은 입원일을 원칙으로 하되, 예외적으로 만성신부전증 혈액투석환자의 외래초일은 인정하게 된다.
한편, 현행 '30일간 본인부담액이 120만원 초과시 초과금액의 50%를 보상' 해주는 보상제는 그대로 유지하면서 상한제를 새로이 도입함에 따라, 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 된다.
따라서, 상한제의 혜택을 받은 만성·중증환자가 보상제의 요건에 해당하는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안에 집중적으로 많은 진료비를 부담하는 고액·중증환자에 대한 진료비 부담은 더 완화될 것으로 기대된다.
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