심사업무의 일관성 유지와 효율적인 약제비 심사 등을 위해 근골격계, 신경계 등 건강보험 대상 4000여 약제에 대한 전산심사가 추진된다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 이 같은 내용을 담은 2014년도 약제 허가사항 전산심사 기준을 개발할 계획이라고 6일 밝혔다.
그간 심평원은 약제 허가사항 전산심사와 관련해 건강보험 등재약제의 식품의약품안전처 허가사항(효능․효과, 용법․용량) 및 보건복지부 고시 범위 초과사용 여부를 정형화․계량화할 수 있도록 전산심사 기준을 개발해 허가․변경 등의 전산 관리업무를 단계적으로 추진해 왔다.
특히, 지난 2011년부터는 마약류 및 오·남용 약제, 심혈관계 약제를 대상으로 적응증, 성별, 1일 최대투여량, 최대투여기간 등 항목에 대해 전산심사를 실시해 오고 있다.
올해는 ▲근골격계 1,500여 품목 ▲신경계 2,000여 품목 ▲비뇨생식 및 성호르몬계 340여 품목을 검토한 후 전산심사 기준을 개발할 예정이다. 아울러 사회적 이슈 등 관심 약제로써 ▲식약처에서 배포하는 안전성서한 약제 ▲용량주의 정보 제공 약제 ▲마약류 및 오․남용 우려 신규 등재약제 등을 우선적으로 개발할 계획이다.약제 허가사항 및 고시 적용범위 등 전산심사 기준개발 절차는 본․지원 심사평가부서의 실무적 검토뿐만 아니라 관련단체의 다양한 의견수렴을 거쳐 기준이 개발되고 있다.
제 외국 의약품집, 교과서 및 약가집 등 문헌 참고 및 해석 상 모호한 허가사항은 식약처(필요 시 해당 제약사)에 질의해 회신결과를 반영함으로써 합리적인 전산심사 기준개발에 노력하고 있다. 아울러, 심평원 내에 구성․운영되는 진료심사평가위원회 상근 및 비상근 위원의 정례적인 자문회의 및 심의를 통해 전산심사 기준개발을 확대해 나가고 있다.
이러한 절차를 통해 전산심사 기준 개발․적용 전에는 요양기관이 예측 가능할 수 있도록 사전에 안내해 요양기관의 자율적인 적정 진료 및 처방을 유도한다. 또 전산심사 대상 목록, 허가사항 및 고시 등 상세 정보 확인이 용이하도록 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재하는 맞춤 행정서비스를 제공하고 있으며, 관련단체(병․의협 등)에는 회원들에게 홍보토록 협조 요청하고 있다.
심평원 관계자는 "약제 허가사항 전산심사의 지속적인 확대 및 개발 내실화를 통해 동일 약제에 대하여 일관되고 체계적인 심사기준을 적용함으로써 진료비 심사의 신뢰성 및 수용성을 제고하고, 약제의 오․남용 관리 및 적정 사용 유도로 국민건강 증진에 기여할 것으로 기대된다"고 말했다.
