복지부, '제22차 건정심'-약 159만명에 3400억 투입 예정
오는 10월부터 4대 중증질환(암·심혈관·뇌혈관·희귀난치질환) 대상 초음파검사에 건강보험 급여가 적용되지만 기존 관행수가의 50%로 결정돼 병원계의 저항이 불가피할 전망이다.
보건복지부는 27일 오후 3시 서울 계동청사 복지부 대회의실에서 '제22차 건강보험정책심의위원회'(이하 건정심)을 열어 이 같은 내용의 '초음파 검사 급여화 추진방안' 등을 심의·의결했다.
초음파검사의 건보 적용은 '금년도 보장성 확대계획' 및 '4대 중증질환 보장강화 계획'에 포함된 바 있으며, 그간 관련 단체 및 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준 및 구체적인 급여 기준에 대해 논의한 결과를 토대로 추진방안을 마련했다.
초음파검사 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자, 약 159만명)를 대상으로 하며, 구체적으로는 수술(시술) 전·후 및 모니터링을 위한 초음파검사가 대상이 된다. 이를 통해 4대 중증질환 환자의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 전망된다.
건정심은 이날 건강보험심사평가원 연구 결과, 관행수가 30% 수가안과 의료계가 제안한 관행수가 100% 수가안, 50% 조정안이 상정됐다. 회의 결과 초음파 급여를 위한 수가는 관행수가의 50% 수준인 조정안으로 의결됐다.
대한병원협회 나춘균 보험위원장은 "만족스럽지 않지만 조정안을 수용했다"며, "각 과별 상대가치점수의 형평성이 맞지 않은 부분에 대해선 개선한다는 복지부의 확답을 받았다"고 설명했다.
즉, 심장초음파의 경우 심장근육의 수축과 이완에 따른 난이도가 어려운 부분이 있지만 이번 상대가치점수에는 반영되지 못해 앞으로 개선의 여지가 남아 있다는 설명이다. 그 결과, 우선 선 시행 이후 의료계가 개선을 요구하는 부분에 대해 정부가 적극 반영하겠다는 의미이다.
이번 건정심의 초음파검사 수가 결정으로 예를 들어 복부초음파 중 간 초음파의 경우 상대가치점수가 808.34에 병원급 환산지수 67.5원을 곱하면 5만4563의 기본값이 나온다. 여기에 종별가산율 30%와 선택진료비율 25%를 더하면 8만4571원의 수가가 발생하게 된다.
배경택 복지부 보험급여과장은 "초음파검사는 그간 관련단체 및 전문가 의견을 수렴해 수가 수준 및 구체적인 급여 기준에 대해 논의한 결과를 토대로 추진방안을 마련했다"며 "초음파 검사의 행위는 43개로 분류됐고, 각 행위마다 차이가 있어 일률적인 적용은 어렵다"고 말했다.
일례로 A라는 환자가 상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤, 수술 경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우, 이제까지는 약 23만원(비급여)을 환자 본인이 전액 부담했으나, 앞으로는 약 6만4000원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)하면 된다.
또 B환자가 상급종합병원에서 간암에 걸려 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우, 이제까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 전액 부담했으나, 앞으로는 약 3만8000원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)하면 된다.
물론 항목별 단가는 난이도·시간 등을 고려해 차이가 발생한다. 초음파검사 대상자수는 △암질환 90만명 △심장질환 7만명 △뇌혈관질환 3만명 △희귀난치질환 59만명 등이며, 건보재정은 약 3400억원이 소요될 것으로 추산된다.
◇'4대 중증질환 보장강화 계획' 하반기 추진일정= 지난 6월 발표된 '4대 중증질환 보장강화 계획'의 후속조치 추진일정에 대해서도 이날 건정심에 보고했다. 우선 당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI(자기공명전산화단층촬영장치) 검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진할 예정이다.
조기 시행 대상은 환자·국민 요구가 크고 의학적 타당성이 높은 항목 위주로 선정됐으며, MRI 보험 적용 기준 확대, HER2 유전자검사 급여 전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등이다.
이와 함께 국민들의 고가 항암제 및 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 제고하기 위해 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.
'위험분담제도'는 신약의 안전성은 검증됐지만 효능·효과나 건보재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도, 환자들의 요구도 등을 감안해 우선 급여를 적용하되, 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 건보공단에 반환하는 등의 방법으로 건보재정의 위험을 분담하는 제도를 의미한다.
영국, 이탈리아, 프랑스, 독일, 호주, 미국 등 외국에서 다양하게 활용 중이며, 우리나라에서는 대체 가능한 다른 약제가 없거나 다른 치료법이 없는 중증질환 대상 항암제, 희귀질환 치료제를 대상으로 적용할 예정이다. 제도의 본격 시행에 앞서 일부 의약품을 대상으로 우선 적용해 해당 품목의 급여 적용시기를 앞당길 계획이다. 우선적용 대상 의약품은 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 2∼3개 제품이다.
선별급여제도 도입을 위한 관련 법령 개정 작업도 추진된다. 선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등에 적용될 예정이다.
본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 결정 절차 등 선별급여 시행에 필요한 사항을 포함한 시행규칙 개정안을 마련해 9월 중 입법예고하고, 연내 개정 절차를 완료해 내년 상반기부터 시행할 계획이다.
◇본인부담 상한제 제도개선 방안= 내년부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간을 소득수준별로 3단계에서 7단계로 세분화할 계획이다.
'본인부담상한제'는 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200/300/400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도이다.
특히, 상한금액을 조정해 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 했다. 이에 따라 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아진다. 이를 통해 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경감할 수 있을 것으로 예상된다.
다만, 고정 금액으로 정해져 있던 상한액은 매년 ‘전국소비자물가상승률’을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있게 하되, 오는 2015년부터 적용할 예정이다.
향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려해 지속적으로 강화해 나갈 예정이다.
◇질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안= 포괄수가제가 적용되는 자궁수술 시 고가의 로봇수술은 기존 수술비용 이외의 별도 수가가 인정되지 않아, 환자가 원하는 경우에도 의료기관에서 수술을 받기 어려웠으나, 앞으로는 환자의 선택권 보장을 위해 자궁수술 시에도 로봇수술 비용(복강경 수술에 비해 4∼5배로 고가)을 별도로 인정해 환자가 원하는 경우에 수술이 이뤄질 수 있도록 개선했다.
다만, 환자의 선택권이 실질적으로 보장될 수 있도록 해당 의료기관에는 환자 설명이나 동의 절차를 의무적으로 지키도록 하고, 별도로 받는 비용에 대해선 신고토록 할 예정이다.
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