김종대 국민건강보험공단 이사장이 건강보험 급여구조 개선을 위해 최우선적으로 진료비 청구·확인·심사·지급 업무를 건보공단으로 이관하는 게 바람직하다는 주장을 펼치고 나섰다.
특히, 건강보험심사평가원 전문평가위원회를 보험자의 업무 영역에 포함시키고, 의료의 질 관리도 보험자가 해야 한다는 견해를 밝혀 파장이 불가피할 전망이다.
김종대 건보공단 이사장은 21일 '김종대의 건강보험 공부방' 블로그에 올린 '생각의 기준-경영계획서'를 통해 이 같이 밝혔다.
그는 지난해 건보공단 경영계획서 내용 중 '급여구조 개선을 통한 보험자 기능 정립' 과제에 대해 "요양기관(제3자)이 환자(가입자)에게 의료서비스(급여)를 제공하고, 그 비용을 보험자에게 청구, 보험자가 그 비용을 지급하는 모든 과정이 급여구조"라고 주장했다.
김 이사장은 특히, 건보급여 구조를 크게 급여결정, 급여관리, 급여비용의 지급으로 분류하고, 각각의 과정에서 보험자가 수행해야 하는 업무들을 부각시켰다.
그는 "심평원의 전문평가위원회는 신의료기술의 경제성과 급여 적정성을 평가하는 기구이지만 기술(약)의 경제성이 있더라도 건보재정에 너무 큰 부담을 준다면 급여를 해줄 수가 없고, 반대로 경제성은 다소 떨어지더라도 건보재정이 여유가 있다면 급여 항목이 될 수 있다"며, "건보재정과 연동해 신의료기술을 평가해야 하는 전문평가위원회는 보험자와 직결되는 조직이어야 한다"고 역설했다.
이와 함께 급여 지급 단계에서는 "건강보험은 제3자가 현물로서의 급여(의료)를 지급하기 때문에 항상 현물의 질, 즉 의료(서비스)의 관리문제가 대두되는데, 이를 좁은 의미로 보면 의료현장에서 이뤄지는 의료서비스의 적절성에 대한 보험자의 관리"라며, "법에는 보험자의 업무로 규정해 놓았지만 이를 보험자가 제대로 실천한 적이 없다. 하다못해 의료의 질 관리 조차 다른 기관에서 하고 있다"고 지적했다.
그는 또 "급여비용 지급 업무 중 현재 건보공단이 수행하고 있는 업무는 '급여비용 지급', '부당이득금 징수', '급여제한 및 정지' 세 가지 뿐"이라며, "핵심적인 '급여비용 확인·심사', '현지 조사'는 건보공단 밖의 업무로 돼 있다"고 밝혔다.
김 이사장은 "건보급여구조를 개선하겠다는 취지는 '지출관리'를 제대로 하겠다는 의미이고, 이는 건보재정의 책임을 지고 있는 보험자로서의 기능을 다 하겠다는 뜻"이라며, "급여구조를 이루는 세 가지 중 급여관리와 급여비용의 지급은 법에 보험자의 업무로 명시돼 있는 것"이라고 강조했다.
그는 아울러 "급여구조 개선을 하더라도 세 가지를 동시에 이룰 수는 없기 때문에 우선 순위를 정해야 한다"고 전제한 뒤, "첫째는 진료비 청구·확인·심사·지급 업무인 급여비용 지급이어야 한다"며, "당장 사전관리를 못하고 사후관리에 매달림으로써 행정적 낭비가 크고 건보재정의 손실도 수백억원에서 수천억원으로 그 규모 또한 크기 때문"이라고 주장했다.
김 이사장은 이어 "급여결정에 있어서는 그 실무를 담당하는 '전문평가위원회'를 보험자의 업무 영역에 포함시켜 정상화 되도록 해야 한다"며, "급여관리에 있어서는 좁은 의미의 관리인 의료의 질 관리를 보험자 업무로 해야 할 것"이라고 덧붙였다.
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