심평원, '금년도 요양급여 적정성 평가계획' 확정
올해 폐암·천식 등 7개영역 29개 항목에 대해 요양급여 적정성평가가 시행된다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 '2013년도 요양급여 적정성 평가계획'을 확정했다고 14일 밝혔다.
평가계획에 따르면 심평원은 대장암, 당뇨병 등 6개 영역 21항목에 대해 의료의 질을 평가해 왔으며, 올해에는 7개 영역 29항목을 평가한다. <표 참조>
올해 새로 추진하는 평가는 암질환 중 사망률 1위의 '폐암'과 만성질환인 '천식', 허혈성심질환 포괄평가를 위해 추가되는 '경피적관상동맥중재술'이다.
또한 7개 질병군 포괄수가 적용진료의 적정성 보장을 위해 포괄수가영역의 평가를 시작한다. 올해 예비평가 항목은 위암, 간암, 만성폐색성폐질환, 7개 질병군 포괄수가(종합병원이상), 일반질지표(상급종합병원) 등이다.
심평원은 암 환자 증가 추세와 인구 고령화현상 등을 반영해 작년에 이어 암질환 평가와 만성질환 평가를 확대해 나갈 계획이다.
암질환 평가는 대장암과 유방암에 이어 올해는 폐암을 평가하고, 내년에는 위암과 간암을 추가해 5대 암으로 확대할 예정이다.
특히, 폐암은 지난해 예비평가를 실시한 결과, 여러 영역에서 의료기관간 차이를 보여 개선이 필요한 것으로 나타난 점을 감안, 수술·항암화학요법·방사선치료 등 진료전반에 대한 평가를 한다.
위암·간암은 수술 후 사망률 등 진료결과에 대한 단위평가에서 구조·과정·결과 등 진료전반에 대한 평가를 위해 올해 예비평가를 진행한다. 내년에는 본 평가를 시행할 예정이다. 유방암은 올해 12월에 1차 평가를 마치고 그 결과를 공개할 계획이다.
이와 함께 만성질환평가는 외래영역에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병에 이어 올해는 천식 상병에 대한 본 평가와 만성폐색성폐질환에 대한 예비평가로 확대할 예정이다.
심평원은 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위해 포괄수가영역의 적정성 평가를 시행한다.
7개질병군 포괄수가제가 작년 7월부터 병·의원급에 당연 적용됨에 따라 2012년 질 평가 지표를 개발하고 예비평가를 수행했였다. 올해는 최종 평가지표 및 기준 확정 후 하반기부터 본 평가를 실시할 계획이다
또 포괄수가제 확대계획에 따라 종합병원 이상 7개질병군 포괄수가 등에 대한 예비평가도 실시할 예정이다.
심평원은 유사질환에 대한 영역별 포괄평가도 단계적으로 추진하고 있다. 그간 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술 등에 대해 개별 항목단위로 실시하던 평가를 올 하반기에는 허혈성심질환 영역으로 포괄해 평가를 진행한다. 향후 암질환 영역, 만성질환 영역 등으로도 확대해 나갈 계획이다.
가감지급은 지난해 6개 항목에서 올해는 10개 평가항목으로 확대할 예정이다. 올해는 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병은 평가결과에 따라 만성질환관리 인센티브제를 적용한다. 아울러 약제급여 평가 4항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비)이 가감지급대상 항목으로 새로 추가된다.
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