요양급여비용 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 대한 요양기관의 권리구제비율이 상당히 높은 것으로 나타났다.
국회 보건복지위원회 문정림 의원(선진통일당)은 최근 5년간(2008~2012년 8월) 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 등에 관한 심평원의 처분에 대한 요양기관의 권리구제 현황을 분석한 결과, 이의신청 인정율은 38.1%, 행정심판 인정율은 48.8%로 상당히 높게 나타났다고 17일 밝혔다.
이는 최초 요양급여비용 청구 시 삭감됐던 건에 대해 추후 자료를 정정하거나 증빙자료를 제출하는 등 요양급여비용 청구의 적정성을 인정받는 사례가 많기 때문이다.
심평원에서 접수 및 처리한 이의신청 결정 현황(2008년~2012년 8월)을 분석한 결과, 총 249만8738을 처리해 이 중 38.1%인 86만7530건(570억1700만원)이 구제됐다.
또한 심평원의 이의신청 결정에 불복해 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구한 사건에 대한 처리 현황(2007~2012년 6월)에 의하면 총 5만1693건을 처리해 이 중 48.8%인 2만5260건(206억5200만원)이 추가 구제됐다.
이와 함께 심평원은 평균적으로 법정 처리기일(90일)을 준수하고 있지만, 최장 처리일수는 올해 452일 등 법정 처리기일을 과도하게 넘기고 있었다.
이처럼 요양기관이 심평원의 요양급여비 심사결과를 받아들이지 못해 불복하는 건수가 증가하는 이유는 △심평원이 과잉진료 예방 등을 위해 진료비 '1차심사'를 강화한 것과 △각종 고시 등의 변동사항에 대한 홍보 부족, 요양기관의 인력상 한계 등으로 인해 최초 청구자료 제출 시 주요기재 사항을 누락․오기하거나 증빙자료를 제출하지 못한 것 때문이다.
특히, 심평원 처분에 대해 심평원 스스로 이의신청을 받아들인 비율이 38.1%이고, 심평원의 이의신청 결정에 대해 복지부 행정심판 단계에서 권리구제된 비율이 48.8%에 달했다. 나아가 요양급여비 심사조정 내역에 대한 취소소송 총 283건 중 승소(32건), 일부승소(19건)한 비율이 18.0%였다.
이 같이 이의신청 및 인용건수 증가에도 불구, 심평원의 이의신청 업무는 대부분 '법무지원단(이의신청부)'에서 전담하고 있으며 '이의신청위원회'는 심의기구가 아닌 단순 자문기구 내지 추인하는 역할을 수행하고 있을 뿐이라는 지적이다.
문 의원은 "국민건강보험법상 권리구제제도는 심평원 등의 부당한 처분에 의해 요양기관 등의 권리 또는 이익이 침해된 경우, 그 시정 요구를 통해 권리구제를 받는 것으로, 제때 권리구제를 받지 못하는 것은 신속성을 특징으로 하는 행정상 권리구제제도의 취지에 부합하지 않다"며, "지속적으로 증가하는 이의신청 사건을 효과적으로 처리하기 위한 근본적인 대책을 마련할 것"을 강력 촉구했다.
한편 문 의원은 구체적인 개선방안으로 국민건강보험법상 이의신청제도는 주로 '심평원'의 처분에 대한 것으로 증가하는 이의신청 사건을 신속하게 처리하고 하기 위해선 복지부(2단계)보다 심평원(1단계) 차원에서 적극적인 조치할 수 있도록 시스템 개선과 함께 이에 필요한 인력을 배치해야 한다고 주장했다.
아울러 권리구제절차를 보다 신속하고 전문적으로 운영하기 위해선 '이의신청위원회'를 법정 위원회로 승격시켜 상시적 운영을 통해 전문적인 심의기구의 역할을 수행할 수 있게 해야 한다고 제안했다.
