심사·평가 연계 통한 현지조사 효과성 제고
심평원, 16일 국회 보건복지위 업무보고
내년 7월부터 종합병원과 상급종합병원을 대상으로 7개 질병군(백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 제왕절개분만, 자궁수술)에 대한 포괄수가제(이하 DRG)가 확대 적용된다.
이와 함께 의료계 수용성 제고를 위해 의료계와 공동으로 이 달부터 2014년 10월까지 환자분류체계가 전면 개정되고, 이를 위해 입원환자분류체계 임상적 타당성 연구와 중증도 연구가 진행된다.
특히, 요양급여의 적정성 평가가 확대되는 가운데 사망률과 유병률이 높은 중증·만성질환 중심으로 평가가 확대된다.
건강보험심사평가원은 16일 오전 10시 서울 서초동 심평원 대회의실에서 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 이 같은 내용의 주요업무 추진현황 을 보고했다.
강윤구 심평원장은 작년말 기준으로 총 심사건수 13억2724만건, 총진료비 51조5195억원에 달하는 물량을 소화해냈다며, 이는 전년에 비해 심사건수는 1.5%, 총진료비는 5.3% 각각 늘어났다고 설명했다.
그는 또 "올 8월말 현재 전국 요양기관 수는 총 8만3783개소(종합병원 319, 병원 2468, 의원 2만8034, 치과병원 201, 치과의원 1만5307, 한방병원 197, 한의원 1만2637, 조산원 36, 보건기관 3473, 약국 2만1111개소)에 달해 작년 같은 기간에 비해 1.4%(1189개소) 늘어난 것으로 집계됐다"고 밝혔다.
주요업무 추진현황에 따르면 심평원은 올해 7월부터 시행한 질병군 DRG를 내년 7월부터 종합병원급 이상으로 확대 적용할 계획이다. 이를 위해 오는 12월까지 DRG 시행 원칙·주기·신의료기술 반영 등 수가 조정의 기본 틀 마련과 함께 의료계 의견수렴을 통한 의료현실 반영 및 수용성을 확보한 합리적 포괄수가 조정 기전 이 마련된다.
특히, DRG 시행과 관련한 의료의 질 저하 방지를 위한 질 평가지표(18개)를 개발·반영할 예정인 가운데, 이를 위해 올 하반기에는 예비평가를, 내년부터는 본 평가 후 진료비를 가감 지급할 방침이다.
또한 전체 입원환자에 적용 가능한 새로운 포괄수가 모형을 개발, 기존 건강보험에서 의료급여 환자까지 범위를 확대할 계획이다. 신포괄수가제 시범사업은 올 7월부터 550개 질병군, 전체 입원환자의 약 94%를 대상으로 약 40개 기관(지방의료원 35개+적십자병원 5개)에서 확대 시행 중에 있다.
심평원은 이와 함께 2014년 10월까지 환자분류체계를 전면 개정키로 한 가운데 이를 위해 1단계: 입원환자분류체계 임상적 타당성 연구 추진(2012.10~2013.10월) 2단계: 임상적 타당성 연구 완료 후 중증도 연구(2013.10~2014.10월)를 순차적으로 진행할 계획이다.
또 올 8월말 기준 총 21개 항목(전체 진료비의 38% 수준)을 대상으로 시행 중인 요양급여 적정성 평가항목을 확대키로 하고 사망률과 유병률이 높은 중증 만성질환 중심 평가 확대(수술 감염관리 등 결과평가로 전환, 주요 수술의 사망률 평가로 전환) 암질환 평가를 확대(올해 유방암내년 폐암2014년 위암·간암)하되, 2015년에는 주요 5대 암에 대한 포괄평가를 추진할 예정이다.
평가결과에 따른 가감지급 사업도 확대된다. 대상기관(종합병원 이상병원급 이상)과 항목(3항목4항목) 및 지급률(?%?%)이 늘어나고, 올해는 병원급 이상 444개소를 대상으로 시행된다. 적용 대상은 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용 등이다.
요양기관 현지조사 실효성을 강화하기 위해 거짓청구 요양기관 명단 공표 형사 고발 등을 강도 높게 시행하는 한편, 진료비지표가 상대적으로 높은 요양기관에 대해선 내역 통보, 자율시정을 유도할 계획이다. 제도 운용상 또는 사회적 이슈가 된 진료항목에 대해 조사계획을 예고해 사전예방 및 자율시정 기회를 부여하는 기획조사를 실시하고, 심사·평가 과정상 허위·부당청구 의심기관에 대한 현지조사도 확대 실시된다. 올 8월 현재 125개 연계기관 중 123개 부당기관을 확인(부당확인율 98.4%)했다.
의료현실을 반영해 급여기준을 지속적으로 발굴·개선하고, 급여기준 중 상병명에 따라 인정여부가 달라지는 경우, 해당 상병명과의 연계를 통해 기준 적용의 명확화를 추진할 방침이다.
의약품 및 의료자원의 적정 사용 관리를 위해 외래처방 인센티브제 사업 확대(올 1월부터 의원급에서 병원급까지 확대 실시) 의약품 처방·조제지원서비스(DUR) 의무 적용(약사법 개정 추진)과 확대(치료중복 주의 의약품, 약국 판매약 등) 추진 의약품 유통관리 선진화 의료자원 관리 효율화(의료장비 정보와 심사연계 추진, 의료기관간 CT·MRI 등의 불필요한 중복촬영 방지를 위한 영상정보 교류시스템 구축 연구를 진행할 계획이다.
아울러 대국민 서비스 확대를 위해 진료비 급여대상 여부 확인서비스 실시(2003년 시행 이후 올 7월까지 477억원 환불) 국민 의료이용 선택 등에 필요한 정보 제공 확대(평가 및 의료자원 정보 공개: 고혈압 등 15개 평가결과, 38개 병원별 수술 진료비 정보 공개 등) 진료비정보 공개를 위한 비급여 행위·치료재료 항목별 표준코드화 및 시스템 구축을 추진해 나갈 예정이다.
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