복지부, '만성질환관리 요양급여비용 가산지급기준' 제정
앞으로 고혈압과 당뇨병 등 만성질환관리를 하는 동네의원은 반기별·연간 평가를 거친 뒤 요양급여비용을 가산지급 받게 된다.
보건복지부는 의원 만성질환 관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 이 같은 내용의 세부기준 및 절차, 방법 등을 담은 '만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급기준'을 지난 21일자로 제정·고시하고, 이날부터 시행에 들어갔다고 22일 밝혔다.
제정 고시에 따르면 우선 가산지급대상은 고혈압·당뇨병을 관리하는 동네의원으로 정했다.
구체적인 가산지급 요양기관(일명 '양호기관') 선정기준은 요양급여 적정성 평가결과를 활용해 건강보험심사평가원 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정토록 했다.
특히, 가산지급 주기는 요양급여의 적정성 평가주기와 동일하게 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가해 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기도 변경된다.
가산지급 주기가 적용되는 시기는 지난 7월 1일 진료분 평가결과부터 소급 적용된다.
가산지급 금액은 가산지급 결정을 받은 양호기관에 지급하는 기본금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산해 산정하며, 요양기관에 지급되는 가산금액은 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하도록 명시했다.
하지만 가산지급을 받을 수 있는 양호기관으로 지정되더라도 평가대상 기간 전체 월을 요양기관비용으로 청구하지 않은 경우와 평가대상 진료분에 대해 건강보험법(제85조)에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우에는 가산지급을 받지 못하며, 이미 지급을 받을 경우에는 환수 조치토록 했다.
아울러 복지부장관이 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우에도 지급받지 못하게 했다.
한편 가산지급 평가대상 상병분류 코드는 고혈압의 경우, △본태성 고혈압 △고혈압성 심장병 △고혈압성 콩팥(신장)병 △고혈압성 심장 및 콩팥병이며, 당뇨병은 △인슐린-의존 당뇨병 △인슐린-비의존 당뇨병 △영양실조와 관련된 당뇨병 △기타 명시된 당뇨병 △상세불명 당뇨병 등이다.
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