최근 보험사기가 하나의 사회적 문제로 인식되고 있는 가운데 이른바 '나이롱 환자'를 줄이기 위한 대안으로 떠오른 '경상환자 입원가이드라인'이 도입, 시행에 들어간다.
이 제도는 교통사고 후 가벼운 증상으로 입원한 환자 중 경미하다고 판단되는 경우, 보험사와 의사의 판단을 거쳐 통원치료를 받도록 처리하는 것을 말한다.
14일 국토해양부에 따르면 정부는 그간 '나이롱환자' 퇴출을 위해 의료계 및 보험업계와 수차례 논의를 거치고 입원기준 마련에 노력을 기울인 결과, 이 같은 내용의 '경미한 자동차사고 상해환자 입원기준'을 최근 마련했다.
입원기준은 우선, 뇌·경추·요추의 좌상 및 염좌 등으로 인한 경미한 또는 경도의 자동차사고 상해환자는 통원치료를 원칙으로 명시했다. 경미한 상해환자 여부는 상해 부위·정도 또는 등급, 자동차사고 상황·충격량을 고려해 의사가 판단하게 된다.
입원기준 대상환자는 글라스고우 혼수척도가 15점 미만으로 눈뜨기나 언어·운동 반응에 일부 이상이 있는 외상성 뇌손상 환자나 경부 통증을 호소하면서 식사·이동 등 일상생활이 상당히 제한될 것이라고 의학적으로 판단되는 경추부 요추부 손상환자가 포함됐다.
또한 혼수척도가 정상(15점)이상이라도 뇌전산화단층촬영 결과 두통·구토 등 이상이 있는 경우에도 입원이 가능하다. 글라스고우 혼수척도는 합산점수가 낮을 수록 중상이라는 의미로 최악의 상태인 3점은 눈을 뜨지 않거나 소리를 내지 못하는 등 반응이 없음을 의미한다.
이와 함께 사회적으로 퇴원이 적합하지 않거나 기타 의학적 사유로 통원치료가 불가능하다고 판단되는 경우에도 입원대상이다. 실질적으로 의료진의 의학적 판단이 크게 작용할 수 있도록 만든 셈이다.
하지만 이 때문에 도덕적 해이가 발생할 가능성도 존재하는 만큼 경미한 환자 입원기간이 3일을 초과하는 경우, 필요시 보험회사는 입원상태 점검서를 작성, 병원에 입원필요성 재판단을 요청할 수 있다.
또 확인성 작성을 위해 보험회사의 요청을 있을 경우 의료기관은 정당한 사유가 없을 시 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서 등을 열람하고 지원토록해야 한다. 물론 보험사업등 종사자는 진료기록 등의 열람으로 알게된 사실을 타인에게 누설할 수 없다.
국토부는 아울러 제도개선을 위해 의료계 및 보험업계의 협조를 당부했다. 보험회사는 상해보험을 보험소비자가 과다 가입하지 않도록 가입단계 심사를 강화하고, 의료기관은 자동차사고 환자에 대한 초기 검사를 강화해줄 것을 주문했다. 이를 통해 입원진료와 통원진료에 대한 보상금 차이를 최소화할 경우, 통원진료에 대한 인센티브 부여방안도 검토 중에 있다.
현재까지는 진료비에 대한 본인부담금이 없고, 사고 피해자 입장에서 피해 또는 보상의식이 강해 입원이 위자료를 받거나 보상금 협상시 유리하게 작용되는 한계가 있었다.
국토부는 중장기적으로 체계적인 정책적 타당성 검토와 시행 기반을 조성한 뒤 필요시 정부 고시 등 규제 방안을 추진할 계획이다.
국토부 관계자는 "문제 발생마다 규범화는 바람직하지 않고 건정한 상식과 국민 지지에 기초한 정책 개발이 필요하다"며, "사고 당사자는 물론 의료기관과 보험회사간 진료비에 관한 분쟁을 예방하고 신속 해결하는데 기여할 것"이라고 말했다.
이 관계자는 또 "이번 가이드라인은 보험업계의 '고시사항'보다는 '권고사항' 쪽에 힘을 실었다"며, "권고사항의 경우, 말 그대로 권고에 머무르게 되지만 고시사항은 강제성을 띠게 된다. 다만, 국토부는 중장기적으로 입원기준을 진료수가기준에 고시하는 방안을 추진하는 것을 검토 중"이라고 덧붙였다.
