입원수술 등 전문심사 필요건만 심평원에 심사위탁
경제성평가·제네릭 약가결정도…치료재료 가격협상 도입
국민건강보험공단이 합리적인 건강보험 급여관리를 위해 진료비 청구·심사·지급체계를 보험자(건보공단) 중심으로 개편해야 한다는 연구보고서를 내놔 주목된다.
특히, 건보공단과 심사기관(건강보험심사평가원)에 혼재돼 있는 기능 중 '건강보험 재정관리'와 직접 연관된 기능에 대해선 건보공단 책임을 확보하는 방향으로 법률을 정비해 업무를 재정책임·관리기관과 일치시켜야 한다는 주장이다.
이를 위해 전문심사가 필요없는 비교적 단순한 약국, 보건기관, 의원급 청구건의 경우 건보공단 청구와 함께 빠른 점검절차를 거친 뒤 즉시 진료비를 청구토록 하고, 심평원은 소수의 정밀심사에 집중함으로써 심사전문성을 제고하는 한편 요양급여의 적정성 평가업무에 집중함으로써 중립적 전문기관으로서의 역할을 수행토록 해야 한다는 지적이다.
건보공단은 올 1월 발족해 약 6개월간 가동한 '건보공단쇄신위원회(이하 쇄신위)가 이 같은 내용의 건강보험의 지속가능성을 위한 다각적인 개선방안을 담은 연구보고서를 13일 도출했다고 밝혔다.
이 보고서는 우선 건강보험 보험자인 건보공단의 급여관리 영역과 기능이 극히 제한적이라고 지적하고, 급증하는 의료비 지출에 대한 보험자의 급여관리 기전이 취약, 향후 강화될 필요가 있다고 강조했다.
보고서에 따르면 건강보험의 운영원리에 맞게 진료비 청구를 보험자에게 직접 하도록 개선해 사전자격확인을 통해 무자격자 등을 확인 조치한 뒤 심사를 진행토록 해야 한다는 주장이다.
법개정을 통해 급여비용 심사권은 보험자에게 있음을 명확히 규정하고, 청구건 중 입원 수술 등 전문심사가 필요한 건만 전문심사기구에 심사를 위탁토록 하고, 단순청구건과 포괄수가 적용건 등은 전산심사 등 건보공단 심사로 갈음한다는 계획이다.
특히, 진료비 청구내역에 대한 보험자의 현지확인기능을 법률로 부여해, 부정청구기관에 대해 보험자가 급여관리 책임을 충실히 이행할 수 있도록 법을 개정, 재정관리 책임자로서 보험자의 사후관리 역할을 강화해 나갈 예정이다.
또한 심평원에서 수행하고 있는 약제 경제성평가를 건보공단의 약가협상 절차로 귀속시켜 건보재정과 연계해 보험자가 관리토록 하고, 제네릭 의약품의 가격결정도 보험자가 관리해 지출관리의 일관성과 합리성을 도모해야 한다는 주장이다.
의약품 유통·가격 청구와 관련한 현장방문 및 서류조사는 업무성격상 전국적 조직과 인력을 갖춘 보험자가 수행해야 한다는 설명이다.
보고서는 이와 함께 건보급여 결정구조와 관련해 급여등재 여부 및 가격결정 등과 관련된 전문평가위원회를 보험자가 운영토록 개선하고, 합리적인 의사결정을 위해 위원회를 전문가 중심으로 구성해야 한다고 밝혔다.
의료행위와 한방, 질병군 등의 급여등재항목에 대한 사후관리체계를 도입해 기등재항목의 상대가치점수를 모니터링하고, 의료행위 변화 등 점수조정요인이 발생한 경우 즉각 반영할수 있는 시스템을 마련해야 한다는 주장이다.
유효성에 대한 재평가가 필요한 항목을 발굴해 한국보건의료연구원과 연계해 안전성·유효성을 검토하고, 근거가 부족한 행위 등은 급여퇴출, 상대가치점수 조정 등을 실시해야 한다고 제안했다.
아울러 치료재료를 신약과 같이 공급자와 협상을 통해 가격을 결정토록 개선하는 한편 건보등재 이후에도 보험자가 급여·가격 등을 모니터링하고 급여목록을 정비하며 사용량과 연동해 가격을 조정할 수 있게 개선해야 한다고 밝혔다.
인체조직이식재도 치료재료와 같이 보험자가 가격을 산정할 수 있도록 개선해 인체조직이식재의 보험자 중심 가격결정체계를 마련해야 한다고 주장했다. 인체조직의 특성을 반영한 산정기준 마련이 필요하다는 설명이다.
건보공단 관계자는 "쇄신위가 도출한 이 같은 내용의 연구결과를 이 달 중 보건복지부에 제출, 개선안을 추진할 계획"이라고 설명했다.
