심평원 서울지원, 요양급여 대상확인 다발생유형 공개
일선 의료기관에서 건강보험급여 항목을 임의비급여로 환자에게 비용을 부담시키고 있는 것으로 나타났다.
특히, 별도 산정이 불가능한 치료재료나 안전성·유효성이 검증되지 않아 신의료기술 평가를 받아야 하는 대상에 대한 시술도 이뤄지는 것으로 확인됐다.
건강보험심사평가원 서울지원은 이 같은 내용의 '요양급여의 대상여부 확인 다발생 유형'을 9일 공개했다.
서울지원에 따르면 약제 허가사항 범위 내 심사기준에 의거 투여시 급여가 되는 항생제, 삐콤주, 아스코르빈산, 수액제 등을 임의 비급여로 수납 시 환불 처리된다. 건강보험급여 항목인 CBC, LFT, CRP, B형간염검사 등을 임의비급여로 수납 시에도 환불된다.
멸균거즈, drape, 봉합사, 크린조, 3-Way 등은 소정 행위료에 포함돼 별도 산정할 수 없으며 비용을 청구할 경우 환불조치가 이뤄지게 된다.
골밀도 검사의 경우, 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성, 고위험 요소가 1개 이상있는 65세 미만의 폐경 후 여성, 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성, 비외상성 골절, 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용한 경우, 기타 골다공증 검사가 필요한 경우에는 건보급여 대상에 포함된다.
MRI의 경우 암, 뇌종양, 뇌혈관질환, 척수손상, 척수종양 특히 신경학적 이상 소견이 확인되는 두통, 척추골절, 무릎관절 및 인대의 손상은 건보급여가 적용된다. 다만, 신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 무릎인대의 경우 퇴행성 및 만성 손상은 비급여 대상이다.
자가혈청주사(PRP)는 아직 안전성·유효성이 신의료기술평가위원회에서 검증되지 않은 기술로, PRP와 혼합 주입하는 기술 모두 신의료기술 평가 대상이어서 환자에게 이를 시술할 경우 환불처리 된다.
아울러 간병비는 환자의 간병을 위해 환자나 보호자가 간병인을 원하는 경우에 병원과 보호자의 사적 계약 관계에 의해 사용되는 것으로 건보 적용범위에 포함되지 않는다는 게 서울지원 측의 설명이다.
서울지원 관계자는 "이 같은 사례는 올해 상반기에 발생한 진료비 민원 건 중 환불 처리현황을 분석한 것"이라며, "향후 진료비 민원 발생이 최소화될 수 있도록 일선 기관은 협조해줄 것을 당부한다"고 말했다.
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