의료 질 저하방지 '질 평가지표' 개발…올 하반기 예비평가
심평원, 환자분류체계 2014년 8월까지 전면개정 추진
이 달부터 전국 병·의원(종합병원급 이상 내년 7월 적용)에서 시행되고 있는 포괄수가제(이하 DRG)에 대한 합리적인 '포괄수가 조정 기전'이 연내 마련된다. 이를 위해 원칙·주기·신의료기술 반영 등 포괄수가 조정을 위한 기본 틀이 마련되고 특히, 의료계 참여 및 의견수렴을 통해 수용성이 확보될 전망이다.
이와 함께 '의료의 질 저하' 방지를 위한 질 18개 평가지표가 연내 개발·반영돼 올 하반기 예비평가와 내년부터는 본 평가를 거쳐 요양급여 적정성 평가결과에 따른 가감지급과 연계 시행된다.
암질환에 대한 요양급여 적정성 평가도 올해는 유방암, 내년 폐암, 2013년에는 위암·간암으로 확대되고, 2015년에는 주요 5대 암에 대한 포괄평가를 추진할 예정이다.
건강보험심사평가원은 25일 오전 10시 국회에서 열리는 보건복지위원회 전체회의에서 이 같은 내용을 담은 '2012년도 주요사업 추진현황'을 보고했다.
주요업무 추진현황에 따르면 우선 심사물량의 지속적 증가에 효율적으로 대처하기 위해 상병 등 청구내역을 전산으로 처리해 심사하는 '전산심사'를 지속적으로 개발, 확대 추진키로 했다. 실제로 지난해 건강보험과 의료급여 국가보훈 등을 총괄한 심사건수는 총 13억2724만건으로 2010년에 비해 1.5% 늘었으며, 총진료비는 전년보다 5.3% 증가한 51조5195억원 규모에 달했다.
이와 함께 진료비 급증·사회적 이슈 항목 등 관리가 필요한 진료항목을 선정해 사전예고한 뒤 심사를 벌이는 '선별집중심사'를 강화해 나갈 계획이다. 지난해 3차원 CT 등 13개 항목에서 올해는 자기공명영상진단 등 14개 항목으로 확대 시행된다.
심사·평가 IT시스템 고도화를 위해 웹(Web) 기술을 적용, 심사·평가업무 효율성 극대화를 위한 차세대 심사평가시스템이 내년 8월까지 구축될 예정이다.
의료계 수용성 제고를 위해 의료계와 공동으로 내달부터 2014년 8월까지 전면적인 환자분류체계를 개정할 방침인 가운데 기초연구 결과에 의한 임상적 타당성 연구는 올해 8월부터 내년 8월까지 시행하고, 임상적 타당성 연구 후 중증도 연구는 내년 8월부터 2014년 8월까지 시행할 계획이다.
허위·과잉진료 등에 의한 자동차보험금 누수가 사회문제화됨에 따라 자동차보험 진료비 심사를 심평원으로 위탁키로 하는 '자동차손해배상보장법'이 작년말 개정됨에 따라 오는 11월 중에 보험사와 심사수탁계약이 체결된다. 이를 위해 내년 1월까지 자보진료비 청구·심사·지급절차 마련 및 심사시스템 등 인프라가 구축되고 내년 2월부터는 본격적인 심사에 돌입할 방침이다.
의료자원 관리 효율화를 위해 의료장비 정보와 심사연계를 추진키로 하고 이를 위해 12월까지 의료장비 목록정비 및 코드표준화 등 관리시스템을 구축할 예정이다.
특히, 대국민 서비스를 확대하기 위해 진료비정보 공개를 위한 비급여 행위․치료재료 항목별 표준코드화 및 시스템 구축을 추진할 방침이다.
아울러 요양급여 적정성 평가결과에 따른 가감지급 사업 대상기관과 항목, 지급률이 올해부터 확대되는 가운데 연내(12월까지) 약제평가 가감지급 방안도 마련될 예정이어서 주목된다. 이를 위한 가감대상기관 선정과 인센티브 규모·제공 방안 등이 구체적으로 마련된다.
올해 시행되는 가감지급사업 대상기관은 종전 종합병원 이상에서 병원급 이상(444개소)으로, 항목은 3항목에서 4항목(급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용), 지급률은 ±1%에서 ±2%로 각각 확대 시행된다.
한편 심평원은 국토해양부 지방이전계획 변경승인(2011. 12월)에 따라 강원도 원주시로 늦어도 2014년말까지 신사옥을 건립(1088명 입주, 5만8169㎡) 이전을 완료한다는 청사진을 내놨다.
