요양급여비용 심사단계에서의 급여기준이 모호하고, 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못해 급여기준을 위반한 청구내용을 걸러내지 못하는 등 심각한 문제가 있다는 지적이 나왔다.
특히, 급여기준 시행일보다 뒤늦게 전산심사를 개시한 후 사후관리를 하지 않거나, 1일 투여량 제한 약제를 과다하게 사용해도 걸러내지 못하는 등 심사가 부실하다는 주장이다.
25일 감사원의 '건강보험 요양급여비용 관리실태' 감사결과보고서에 따르면 급여기준 시행일 이후 개발된 전산심사프로그램을 개발 이후에만 적용하고 이전에 청구한 건은 심사 조정을 하지 않는 것으로 드러났다.
실제 입원환자 식대 점검 등 32개 항목을 표본으로 2007년 6월 이후 심사완료 분에 대한 심사 조정 누락 여부를 점검한 결과, 234억3986만원이 위반돼 청구됐으나 206억8195만원을 삭감 조정하지 않은 것으로 나타났다.
감사원은 심평원에 보건복지부 급여기준 제·개정 과정에 전산심사프로그램 개발인력을 참여시키는 등 가급적 급여기준 시행일에 맞춰 전산프로그램을 개발 적용하는 방안을 마련할 것을 요구했다.
32개 항목 표본 점검 결과에 대해 재검토한 뒤 해당금액을 징수하도록 건강보험공단에 통보하고 이미 개발된 급여기준 전산심사 항목 및 향후에 개발할 급여기준 전산심사 항목에 대해 심사조정 누락이 발생치 않도록 심사사후관리 대상으로 선정해 관리하는 방안을 마련할 것을 통보했다.
특히, 모든 의료기관에 적용 가능한 일부 전산심사 항목을 상급종합병원만 제외해 상급종합병원의 부당청구를 걸러내는 데 미흡했다며, 향후 전산심사를 적용하지 않고 있는 상급종합병원에 대해서도 전산심사를 적용할 것을 감사원은 촉구했다.
이와 함께 감사원은 현지확인업무 및 조사결과를 부당하게 처리한 건보공단 관련직원 3명을 문책할 것과 5명에 대해 주의 조치할 것을 통보했다.
아울러 감사원은 건보공단측에 △타법령 위반 요양급여비용 징수 부적정(63억7400만원 시정환수) △보건의료인력 건강보험 가입정보 제공부실(14억2300만원 시정환수) △장기폐업으로 현지조사 미실시한 요양기관자료 미통보(3억5700만원) △보험사기 사건자료 미확보로 건강보험 급여비용 부당지급(4억7900만원) 등 총 86억3300만원을 시정환수 조치할 것을 요구했다.
한편 감사원은 사후관리 등 관리체계 측면에서는 관리되지 않고 있는 사각지대가 많고 건강보험 사업주체간 갈등이 발생하고 있는데도 정부가 제대로 중재·조정하지 못하는 등 건보재정 누수를 방지하기 위한 노력이 부족했다고 밝혔다.
즉, 보건복지부와 건보공단, 심평원 등 유관기관 간에 필요정보를 통보치 않음으로써 처분권자가 행정처분을 누락하거나 그 부당이득금을 징수하지 못하는 등 업무 협조체계가 제대로 구축되지 못했다는 지적이다.
따라서 감사원은 건강보험사업 주체간에 원활한 정보공유 등 유기적인 협조체계를 구축할 필요가 있다고 강조했다.
이 같은 결과는 감사원이 지난해 8월 22일부터 31일까지 8일간 실시한 자료수집 및 예비조사, 9월 26일부터 11월 15일까지 27일간 진행된 실지감사를 통해 드러났다.
