올 하반기부터 건강보험의 '심사·평가·현지조사' 연계성을 강화한 '융합심사'가 도입될 예정인 가운데 의료계가 '융합심사'에 대해 강력 반발하고 있어 건강보험심사평가원이 고심에 휩싸였다.
융합심사가 제도적으로 안착하기 위해선 의료계의 협조가 필수적인 상황에서 '전면 재검토'를 주장하고 있어 의료계와 원만한 합의점을 도출해내야 상황에 직면한 셈이다.
27일 건강보험심사평가원과 의료계에 따르면 심평원은 이 달 초 최근 대내·외 보건의료 환경변화에 적극 대처하는 방안으로 심사·평가 업무에 대한 패러다임 전환을 제기하고, 이와 관련해 7월부터 '심사·평가·현지조사'의 연계성을 강화한 융합심사를 도입, 실시한다고 밝힌 바 있다.
'융합심사'는 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 넓은 의미의 심사를 의미한다. 즉, 질과 비용을 기반으로 한 지표관리, 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사패턴이다.
융합심사 대상은 △진료비 증가에 영향이 크고 △사회적 문제제기가 있으며 △사전예방 및 사후관리를 통한 질 향상의 필요성이 있고 △유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목을 선정대상으로 한다.
이러한 선정기준에 따라 올해는 △내원일수(이학요법료 포함) △급성상기도감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비를 융합심사 관리대상항목으로 정했다.
특히, 심평원은 보건복지부와 협의를 거쳐 요양기관의 진료행태 개선을 주목적으로 심사방법을 현행 건별 심사 등의 미시적 접근에서 지표관리 등의 거시적 접근으로, 심사·평가·현지조사의 독립적 수행체계에서 각각의 상호 연계성을 강화한 심사·평가·현지조사의 통합체계인 '융합심사' 형태로 전환키로 했었다.
하지만 의사협회는 지난 22일 심평원에 보낸 공문에서 "진료비 청구내역에 대한 심사 삭감, 적정성평가에 대한 가감지급 연계, 요양기관 현지조사까지 실시하고 있으며, 의료기관의 자율적 계도를 위한 자율시정통보제도 및 적정급여자율개선제도까지 운영하고 있음에도 불구, 새로운 융합심사를 도입하려는 것은 적정의료 제공이라는 대의명분 아래 의료기관의 진료내역을 강제적으로 제재하려는 심평원의 과도한 행정권 남용으로 밖에 이해할 수 없는 제도"라고 지적했다.
의협은 특히, "상위 20%와 2회 이상이라는 심평원의 기준은 타당한 근거가 없다"며, "상위 20%를 기준으로 현지조사 대상기관을 선정할 경우 해당 기관수가 매우 많아질 것이고 상위기관에 대한 제대로 된 관리라고 할수 없다"고 주장했다.
대한개원의협의회도 지난 26일 성명서를 통해 "건강보험재정이 어렵기 때문에 새로운 심사기법을 도입한다는 것은 심평원 설립 취지에 어긋난다"며 "설립 초심으로 돌아가길 간곡히 권한다"고 밝혔다.
협의회는 또 의료 하향편준화로 획일화되고 있는 심사지침을 국민 건강을 향상시키는 쪽을 전환하고, 공개되지 않은 내부 심사기준을 공개할 것을 요구했다.
심평원은 이 같은 의료계 측 반발에 대해 조심스러운 입장을 보이고 있는 가운데 내부 의견수렴을 통해 향후 방향성에 대해 검토하는 기류가 형성되고 있다. 간담회 등을 통해 의료계의 의견청취 등에 대해서도 고려하고 있으나 아직까지 확정되지는 않은 것으로 파악됐다.
심평원 관계자는 "의협 측에서 공식적인 문건을 통해 의견을 전달해 온 상황이므로 이에 대한 견해를 표명하지 않을 수 없는 난처한 입장"이라고 밝혔다.
