특히, 올해에는 △내원일수(이학요법료 포함) △급성상기도감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비 등 5개 항목이 융합심사 관리대상으로 선정, 시행에 들어간다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 대내·외 보건의료 환경변화에 적극 대처하는 방안으로 심사·평가 업무에 대한 패러다임 전환을 제기하며, 이와 관련해 7월부터 '심사·평가·현지조사'의 연계성을 강화한 융합심사를 도입, 실시한다고 4일 밝혔다.
심평원에 따르면 지난해 건강보험 재정적자가 지난 2001년 이후 당기적자로서 최대인 1조 3000억이었으며, 올해에도 상당한 적자가 예상되고 있다. 사회적으로는 이러한 재정적자에 대처하기 위해 정부는 건보재정 안정화 및 지속가능성의 확보를 위해 보건의료미래위원회를 구성·운영, 지불제도 개편 등 많은 대책들을 논의 중에 있다.
특히, 심평원은 작년도 심사물량이 13억 건으로 매년 늘고 있으며, 오는 2020년에는 22억 건이 예상되는 등 심사물량 증가에 따른 조직과 인력운용의 한계에 직면해 있다.
이에 심평원은 전산심사 확대 등 효율성 제고를 위한 업무혁신을 추진해 왔으나 심사물량 증가에 대처하기에는 역부족이고, 심사전문인력에 의한 심사처리물량 감소로 심사의 신뢰성에 대한 문제가 제기돼 왔으며, 이러한 문제제기는 향후 지속될 것으로 관측된다.
심평원은 이러한 문제를 해결함에 있어 행위별수가 체제에서 현행 건 단위 심사방법은 한계가 있다고 판단, 이러한 심사·평가 업무의 패러다임을 전환키로 했다.
즉, 행위별수가제 하에서 건 단위 심사효과의 한계를 극복하기 위해선 적극적으로 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도해 스스로 불필요한 진료행태를 개선하게 하는 방안이 모색돼야 한다는 지적이다.
이에 따라 심평원은 보건복지부와 협의를 거쳐 요양기관의 진료행태 개선을 주목적으로 해 심사방법을 현행 건별 심사 등의 미시적 접근에서, 지표관리 등의 거시적 접근으로, 심사·평가·현지조사의 독립적 수행체계에서 각각의 상호 연계성을 강화한 심사·평가·현지조사의 통합체계인 '융합심사' 형태로 전환키로 했다.
'융합심사'란 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 넓은 의미의 심사를 의미한다. 즉, 질과 비용을 기반으로 한 지표관리, 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사패턴이라 할 수 있다.
융합심사 대상은 △진료비 증가에 영향이 크고 △사회적 문제제기가 있으며 △사전예방 및 사후관리를 통한 질 향상의 필요성이 있고 △유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목을 선정대상으로 했다.
이 같은 선정기준에 따라 올해에는 △내원일수(이학요법료 포함) △급성상기도감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비를 융합심사 관리대상항목으로 선정했다.
심평원은 올해 관리대상으로 선정된 항목에 대해 관리지표를 산출, 7월부터 관리지표 상위기관에 대해 분기별로 지표 관련 정보를 제공해 요양기관의 자율적 개선을 유도하는 한편 올 12월에는 미개선 요양기관 중 현지조사 대상을 선정해 실시할 계획이라며, 특히 계도 및 현지조사에도 개선율이 낮은 관리대상항목에 대해선 질 지표 및 가감모형을 개발해 평가에 의한 가감지급을 적용할 예정이라고 강조했다.
심평원은 관계자는 "이러한 융합심사를 통한 심사, 평가 및 현지조사와의 연계 강화로 심사·평가 업무의 선진화 및 효율화를 도모하고, 의료 공급자의 진료행태 변화를 견인해 국민건강증진과 지속 가능한 건강보험이 될 수 있도록 노력을 계속해 나갈 계획"이라고 말했다.
