올해 건강보험재정이 약 5000억원의 당기적자가 예상되고 있는 가운데 보건당국이 건강보험 재정누수를 방지하기 위해 현지확인·심사와 현지조사 연계를 통한 허위청구 색출활동을 강화키로 해 주목된다.
24일 보건복지부의 '2011년도 건강보험 사후관리 추진계획'에 따르면 진료비 등 허위·부당청구 요양기관에 대해 현지출장해 확인·조사와 건보재정 누수 방지를 목적으로 실시하는 '현지조사'는 최근 허위부당청구 수법이 지능화·은밀화·고액화 추세에 있어 조사 확대 강화가 필요하나, 조사인력의 한계 등으로 확대가 어려운 실정이다.
실제로 복지부가 지난 한해동안 현지조사를 펼친 결과, 조사대상기관인 총 767곳 중 596곳에서 198억원을 허위부당 청구한 것으로 드러났다.
복지부는 이러한 실정을 감안, 올해도 현지확인·심사와 현지조사 연계를 통한 허위청구 색출 활동을 대폭 강화할 방침이다.
또 보험사기 방지를 위해 금융감독원 등 유관기관과 연계 및 업무공조를 강화할 계획이다. 특히, 허위청구기관에 대해선 행정처분과 별도로 강력한 처벌을 통한 재발방지에 나설 예정이다. 이를 위해 △명단공표제 강력시행 △허위청구행위에 대한 원칙적 업무정지처분 △제재 수준 강화 등 행정처분기준을 개선키로 했다.
복지부는 또한 과징금 체납요양기관 대표자의 개인재산상태 파악 및 압류를 위한 과세정보 요청 근거를 마련할 계획이다. 이를 위한 정부개정안이 현재 국회에 계류 중에 있다.
이와 함께 건강보험심사평가원의 진료비 심사, 건강보험공단의 자격관리 등 처분에 대해 요양기관, 수급자 등의 권리구제 절차인 '심판청구' 처리 지연에 따른 의료계와 국민 불만이 늘지만 신의료기술 발달 및 의학적 판단에 대한 견해차이로 심사결과 불복사례가 지속적으로 증가할 것으로 판단, 심판청구 제출건수 감소를 위한 사전예방조치를 강구키로 했다.
이를 위해 이의신청위원회(심평원·공단) 기능을 강화하고, 대형종합병원의 심판청구 완화를 추진(심판청구 전담인력 교육실시 등)할 계획이다.
아울러 급증하는 심판청구 처리를 위한 건강보험분쟁위원회에 사무국 신설을 추진할 예정이다.
한편 복지부는 대형병원 경증 외래환자 집중화 완화를 위해 △의원의 다빈도 50개 상병(경증으로 간주)에 대해 대형병원 진료비 및 약제비 본인부담률 상향 조정 △대형병원 재진환자 또는 재재진환자에 대한 본인부담률 상향 조정 등의 방안을 검토키로 했다.
복지부는 이처럼 검토 중인 안을 토대로 다양한 의견을 수렴한 뒤 건강보험정책심의위원회에 상정, 의결절차를 거쳐 오는 7월부터 시행할 예정이다.
