건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 의료기관 진료비 심사업무 등을 통해 약 9052억원('09년 대비 918억 증가)의 국민진료비를 절감하는 데 성공했다고 17일 밝혔다.
특히 건강보험·의료급여·보훈환자 등 진료비 심사건수가 작년 기준으로 약 13억800만건(청구 총진료비 약 49조2000억)으로 매년 늘고 있는데도 불구, 체계적인 심사시스템(사전예방, 심사조정, 사후관리)을 통해 이러한 재정절감 효과를 얻었다는 게 심평원 측 설명이다.
심평원에 따르면 △진료비를 청구하기 전에 의료기관에서 적정한 진료와 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방 활동에 힘쓴 결과 4215억원의 예방효과를 거뒀고 △청구한 진료비는 전산·인력 심사를 통해 3301억원을 심사조정했으며 △현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력·시설 등 사후관리를 강화해 1536억원을 의료기관으로부터 환수하는 등 지난해 총 9000억원 이상의 국민 진료비를 절감했다.
◇의료기관 수준에 맞춘 진료비 '사전 예방활동' 강화= 지난해에는 5246기관을 대상으로 심사·평가 정보, 유사 규모기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 의료기관별로 다양한 맞춤정보를 제공·상담하는 등 적정진료가 이뤄지도록 전문적·직접적인 활동을 전개했다. 또한 청구시 착오·오류를 최소화하기 위해 의료기관 스스로 점검 수정할 수 있도록 '사전점검서비스확대' 등 사전적 예방활동으로 심사 업무의 효율·효과를 높였다.
◇진료비 전산심사 확대, 심사의 선택과 집중 등으로 '심사조정'= 연간 약 13억 건에 달하는 진료비 청구건의 효율적 심사를 위해 IT를 활용한 전산화를 지속적으로 추진했다. 아울러 T/F 활동을 통해 전체 외래 청구건의 50%를 전산화하는 등 전산심사를 확대 적용하고 있으며, 심사기준의 전산화, 의료기관이 신고한 인력·시설·장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검토록 했다. 또한 심사 직원은 선택과 집중으로 심사의 효율성을 높여 의료기관이 청구한 진료비 중 3301억원을 심사 조정했다.
◇부당청구감지시스템을 이용한 현지조사, 보험사기 관련 기획방문심사 확대 등 '사후관리'강화= 심평원은 또 심사 후에도 진료내역을 주기적으로 점검해 부당하거나 허위인 진료비 1536억원을 환수했다.
특히 친인척 진료, 의료인력 및 물리치료사 편법 운영, 비급여 진료후 급여 부당청구 등에 대한 현지조사업무를 강화해 '09년에 비해 390억원 이상 증가한 570억원의 진료비 누수를 방지하는데 힘썼다.
심평원 관계자는 "향후 건보재정 건실화 및 국민건강 보호를 위해 30년간 축적된 진료비 심사의 전문성과 공정성을 토대로 다각도로 심사 업무를 수행해 나갈 계획"이라고 말했다.
심평원은 이를 위해 △심사·요양급여 적정성 평가·현지조사 연계 등 시스템 보완·개선 △의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 지속 개선 △비급여 상병 부당청구 등 데이터마이닝을 활용한 현지조사 강화 △심사위원 및 동료심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강 △전산심사 확대 등 다각적으로 심사효율화를 위한 대책을 강구해 나갈 방침이다.
