척추수술 진료비 증가와 함께 본인부담금 과다징수 등 부당청구가 확인됨에 따라 보건당국이 내년 7∼9월(3분기) 사이 전국 '척추수술 청구기관'을 대상으로 기획현지조사(이하 '기획실사')를 시행키로 해 주목된다.
이와 함께 지난달 '의약품 대체청구'(의사가 처방한 약제와 성분이 동일한 저가 약으로 조제한 후 처방된 고가 약으로 청구해 차액을 챙긴 행태) 의심기관을 색출해 100개 약국에 대해 현지조사를 펼친 결과, 96곳에서 의약품 대체조제 부당청구와 임의변경조제, 허위청구 등이 확인된 점에 착안, '의약품 대체청구기관'에 대한 기획실사를 진행키로 했다.
보건복지부는 내년 한해동안 진료비 등 부당청구를 사전 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 △척추수술 청구기관 △의약품 대체청구기관 △급성상기도감염 항생제 처방 실태 △본인부담금 징수 실태 등 4개 항목에 대해 기획실사를 실시할 계획이라고 29일 사전예고했다.
'기획실사'는 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 현지조사를 실시함으로써 부당청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구문화를 정착시키는데 주목적을 두고 있다. 기획조사 항목은 의료계, 소비자 단체, 민간 전문가 등으로 구성된 '기획실사항목선정협의회'의 논의를 거쳐 선정된다.
특히 이 같은 4개 항목에 대한 조사 시기는 △'의약품 대체청구기관' 2/4분기(4∼6월) △'척추수술 청구기관 실태' 3/4분기(7∼9월) △'급성상기도감염 항생제 처방실태' 및 '본인부담금 징수 실태'는 4/4분기(10∼12월)에 실시되고, 각 항목별로 약 30여개 기관을 조사한다.
복지부는 이번에 사전예고된 4개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적인 홍보에 나설 예정이다.
복지부 관계자는 "이번 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 자율시정의 기회 제공 등 효과가 기대된다"고 말했다.
다음은 현지실사 대상 항목 선정배경
◇의약품 대체청구기관 조사= 지난 '08년 약사법(제47조2)이 개정된 이후 의약품 품목허가를 받은 자·수입자 및 의약품도매상은 의료기관, 약국 등에 공급한 내역을 심평원 의약품관리종합정보센터에 제출토록 함에 따라 의약품 공급 및 사용내역을 연계한 데이터마이닝 개발로 의약품 대체청구기관 색출이 가능해졌다.
특히 올 11월 의약품 대체청구 의심기관을 색출해 100개 약국에 대해 현지조사를 실시한 결과, 96개 기관에서 의약품 대체조제 부당청구 및 임의 변경조제, 허위청구 등이 확인돼 의약품 불법 대체청구 행태를 근절하기 위해 지속적인 조사·관리가 필요한 것으로 나타났다.
◇척추수술 청구기관 실태조사= 척추수술을 실시하는 기관 및 진료비는 매년 증가세에 있으며, 우리나라 척추 수술건은 '07년 인구 10만명당 160건으로 일본의 23건보다 약 7배에 달하는 것으로 파악돼 올해 국정감사에서 최근 증가되는 척추수술에 따른 부당청구 우려에 대해 지적된 바 있다.
특히 척추수술에 사용되는 치료재료대는 비용이 고가이고 비급여에 해당되는 경우가 많아 수술을 유도하는 잠재적 요인이 되고 있으며, 척추수술은 심사과정에서 삭감되는 경우가 적지 않아 상당수 요양기관들이 건강보험이 적용되지 않는 값비싼 시술로 눈을 돌리게 된다는 우려가 계속돼 왔다.
실제 '08년 9월 실시한 척추·관절 다빈도 청구기관에 대한 기획실사 결과, 30개 기관 중 29개 기관에서 본인부담금 과다징수 등 부당청구가 드러나 척추수술에 대한 실태조사가 필요한 것으로 나타났다.
◇급성상기도감염 항생제 처방 실태조사= 급성상기도감염(J00∼J06) 항생제 처방률은 '06년 평가결과 공개 이후 감소현상을 보이다가 최근 다시 증가세 올 3분기 53.21%로 지난해 같은 기간(51.56%) 대비 1.65%p 증가된 것으로 파악됐다.
항생제의 부적절한 사용은 내성을 증가시켜 치료약제의 효과를 감소시키고 중복감염 등 문제를 발생시켜 국민건강에 악영향을 미치는 요인이 되고 있다는 지적과 함께 특히, 최근 다제내성균 감염환자가 국내에서 확인됨에 따라 확산에 대한 우려가 높아지고 있는 점을 감안, 항생제 처방실태 파악이 필요한 것으로 제기됐다.
◇본인부담금 징수 실태조사= 그간 '진료비 확인 민원발생현황 통보제' 등 정부 노력에도 불구, 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불처리 건이 매년 늘고 있는 실정이다.
또한 최근 '의료기관에서 현지조사를 우려해 진료비 민원을 신청한 환자에게 민원취소를 하도록 회유하고, 심지어는 진료비 환불받은 환자를 블랙리스트화해 별도 관리하고 있다'는 내용이 보도된 바 있어 주기적·지속적인 기획실사가 필요하다는 지적이다.
이에 복지부는 올 하반기 중 병원급 이상 기관을 대상으로 본인부담금 징수 실태 등을 계속 조사할 계획이다.
