건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 급변하는 보건의료 환경 속에서 진료비 심사업무의 과학화·효율화를 가속화하기 위해 전산심사를 지속적으로 확대키로 했다.
특히 심사물량 증가에 대비한 효율적·효과적 심사방법을 개발해 건보재정의 건전화를 이루고, 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로써 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 계획이다.
심평원은 지난 2000년 기관 설립 이후 10년간 급변하는 보건의료 환경 속에서 지속적인 변화와 혁신을 통해 심사업무에서 괄목할 만한 성과를 이뤄냈고, 그것은 현재도 '진행형'에 있다며 이 같은 향후 추진계획을 2일 밝혔다.
앞서 심평원은 지난 10년간 심사업무의 변화와 혁신을 위해 우선 심사업무에 IT(정보기술)를 접목시켜 전체 청구건수의 45% 이상을 전산심사로 대체, 심사업무의 과학화·효율화를 가속화하고 연간 930억원(2009년)의 국민의료비를 절감했다.
또 의사 등 전문심사위원을 1050명으로 확대·운영해 심사의 전문성을 강화하고, 심사지식 Bank 구축 및 심사프로세스를 개선해 심사의 전문성과 품질을 향상시켰다. 이 같은 심사의 과학화·효율화 및 전문성 강화를 통해 심사 프로세스 개선효과를 거뒀다는 평가다. 이로 인해 과학화에 따른 930억원, 전문성강화에 따른 3215억원 등 총 4145억원 재정절감 효과를 이뤄냈다.
특히 '심사 프로세스' 개선효과로는 △심사 효율성(심사 조정) 증대로 3215억원 재정절감 △심사자 1인당 심사건수 8.8% 증가 △심사조정내역서 작성기간 83.4% 단축 △심사보류건 처리기간 55.8% 단축 △요양기관의 심사참고자료 웹접수율 81.3% 증가 등이다.
심평원은 이와 함께 사후심사 위주에서 '적정급여 자율개선제'를 도입해 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진함으로써 연간 2685억원의 재정절감효과를 거두고, 6종류이상 약 처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여했다.
또한 '진료비확인 신청제도'를 운영해 국민이 부당하게 부담한 진료비에 대해 연간 72억원(작년)을 환불하고, 심사관련 참고서류 제출 간소화 및 지자체 보건의료자원정보 연계로 요양기관의 행정업무를 대폭 간소화하는 등 국민과 요양기관에 대한 서비스를 강화시켰다.
심평원은 이 같은 주요성과를 바탕으로 앞으로도 진료비 심사업무의 과학화·효율화와 함께 전문성 강화, 사전예방적 관리 병행, 고객서비스 강화 등에 한층 주력할 방침이다.
심평원 관계자는 "심사인력은 한정돼 있으나 심사대상 건수와 난이도는 지속 증가하며, 심사 역할에 대한 각계의 기대는 점차 크고 다양해져 업무부담이 가중되는 어려움이 있다"고 털어놨다.
하지만 이 관계자는 "심사물량 폭증에 대비해 IT를 활용한 심사 프로세스의 고도화로 업무의 효율성을 증대함과 동시에 진료비 누수를 방지하고, 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료는 사전 차단할 수 있도록 심사기능을 강화해 나아가는 중장기 로드맵을 마련할 예정"이라고 밝혔다.
