오는 7월부터 '수정체수술' 등 7개 질병군별 포괄수가제(DRG)의 분류체계가 세분화되고 진단의 중증도 점수가 종전 3단계에서 5단계구분 방식으로 변경된다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올해 7월 1일 시행예정인 7개 질병군의 수가 및 분류체계 개정을 앞두고 질병군 진료를 실시하는 전국의 2340여개 요양기관을 대상으로 24일 서울과 부산지역을 시작으로 이 달 28일까지 지역별 설명회를 실시한다고 20일 밝혔다.
앞서 보건복지부 건강보험정책심의위원회는 지난 7일 제6차 회의에서 이 같은 7개 질병군 포괄수가 개정 및 수가의 단계별 적용과 최신 분류체계 도입을 의결한 바 있다.
이에 따라 심평원은 이번 순회설명회를 통해 실제 질병군 진료를 실시하는 요양기관의 혼란을 막고 업무를 보다 효율적으로 수행할 수 있게 수가 및 분류체계 변경내용과 요양급여비용 청구방법의 변경내용 및 청구시스템의 전산구현 관련 사항 등을 상세히 알릴 계획이다.
포괄수가제의 근간이 되는 분류체계가 최신판(KDRG Ver. 3.3)으로 변경돼 달라지는 내용에 따르면 우선 복강경을 이용한 충수절제술, 복수항문수술, 자궁적출술을 동반한 제왕절개분만 질병군이 별도로 세분화되면서 질병군세분류가 51개 군에서 61개 군으로 늘어나게 된다.
기타 진단의 중증도 점수가 3단계에서 5단계구분 방식으로 변경되며, 기타 진단 중 최고 점수를 갖는 진단의 점수로 중증도가 규정되던 이전 방식에서 기타 진단의 상호 작용을 반영해 각각의 기타 진단 중증도 점수를 통합하는 방식으로 개선된다.
또한 최신판 분류체계를 사용하고 있던 의료기관평가 등 다른 목적의 통계자료와의 호환이 가능하게 되며, 특히 질병군별 포괄수가의 개정으로 상대가치의 변화와 일부 치료재료의 가격 변동 및 신의료기술 등 의료현실을 합리적으로 반영할 수 있게 됐다.
그러나 이 같은 개정안 적용에 따른 혼란을 방지하기 위해 개정내용을 오는 7월부터 2012년까지 3년간 단계적(30%-60%-100%)으로 반영키로 건정심에서 결정했다.
따라서 수정체수술 질병군으로 의원에 1일 입원시 올 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.7% ~ 6.6% 인하(예시: 합병증 및 동반상병이 없는 수정체 소절개수술= 식대 등 추가비용을 제외하고 현행 99만4740원에서 94만1220원으로 5.4% 인하)되고, 자궁 및 자궁부속기수술 질병군으로 의원에 6일 입원시 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.6% ~ 13.1% 인상된다.
아울러 제왕절개분만 질병군 수가에 포함돼 별도 청구할 수 없었던 신생아입원진료비가 별도로 분리돼 행위별로 청구할 수 있게 되며, 반대로 별도로 청구하던 MRI, PET 비용은 기준수가에 반영돼 별도로 청구할 수 없게 된다.
심평원 관계자는 "질병군 진료를 실시하는 이번 요양기관대상 설명회에 해당 요양기관의 소재지별 설명회 일정에 맞춰 해당 관계자들은 적극 참석해줄 것을 당부한다"고 말했다.
◇포괄수가제= 서로 비슷한 비용이 발생하는 질환을 유사한 질병군으로 분류하고, 이에 대해 미리 정해진 평균비용을 지불하는 제도로서 2002년부터 충수절제술(맹장수술) 등 7개 단순질병군에 대하여 요양기관이 지불제도를 선택하는 방식으로 시행중이다.
