급여 결정이 이뤄진 의료행위에 대한 사후관리 기전이 없으며 안전성·유효성이 확보되지 않은 기술들이 상당수 요양기관에서 시행되고 있다는 지적이다.
15일 건강보험심사평가원에 따르면 그간 건강보험 등재 과정에서 표출된 문제점으로 △법령간 연관성이나 해석의 모호함 △관리기전 부재 △체계의 비효율적 운영 등을 꼽았다.
특히 심평원 심사평가정책연구소 정설희 연구위원은 지난 12일 서울대병원 함춘회관에서 열린 심평포럼에 주제발표자로 나서 이런 내용을 담은 '의료행위의 건강보험급여 등재절차 개선'에 대한 입장을 분명히 했다.
정 연구위원은 "각 법률에서 의료행위에 대한 정의가 일치하지 않고 의료법과 건강보험법간의 연관성은 있으나 보건의료기술진흥법과 연관성이 불명확하며 이로 인해 기관간 업무중복 문제가 발생할 우려가 있다"고 지적했다.
관리기전의 부재로 인해 안전성·유효성이 확보되지 않은 기술들이 상당수 요양기관에서 시행되고 있는 것으로 추정되며 대체기술이 없고 치료효과가 크게 개선된 의료행위가 근거가 부족하다는 이유로 급여 등재되지 않아 사장되는 경우가 발생할 우려가 높다고 지적이다.
특히 급여 또는 비급여로 결정된 이후에 의료행위를 모니터링하고 조정하는 기전이 전혀 없다는 점도 문제점으로 제시했다.
체계의 비효율적 운영으로 인해 신청기술 평가대상 부합여부를 가리기 위한 기준이 불명확하며 신의료기술 평가와 요양급여 결정 신청이 별개로 이뤄지고 있고 평가과정에서 정보가 적절하게 제공하지 않는다는 점을 문제점으로 꼽았다.
정 연구위원은 이러한 문제점을 해결하기 위해 "각 법령에서 규정하고 있는 보건의료기술의 정의와 법령간 연관성을 재검토해 각 법령에서 규정하고 있는 바를 명확히 할 필요가 있다"며 "특히 보건의료기술진흥법과 의료법, 건강보험법 간의 관계가 명확하게 기술되고 각 법령에서 기술하고 있는 의료기술에 대한 정의가 재검토돼야 한다"고 주장했다.
특히 "급여결정 여부를 판단하는 데 필요한 근거자료의 생성 즉 경제성 평가, 건강보험재정에 미치는 효과분석, 이와 관련된 연구 등은 심평원에서 담당토록 해야 한다"고 밝혔다.
신의료기술평가와 요양급여결정신청에 대한 개선방안으로 △신의료기술평가와 건강보험 요양급여결정신청 절차 간소화 △신의료기술 평가대상 기술 적합성의 사전확인 체계 마련 및 평가과정의 투명성 확보 △긴급등재제도 마련 등을 제시했다.
아울러 사각지대 해소를 위해 △신의료기술평가 미신청 의료기술에 대한 실태파악 및 관리기전 마련 △신의료기술 평가대상에서 제외된 보건의료기술의 관리방안 마련 △조건부 한시적 급여·비급여 도입 등이 필요하다고 덧붙였다.
