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소화성궤양 등 4개 상병 전산심사

시스템 통합점검 및 모니터링 과정 거쳐 최종 적용 계획

심평원은 내년 상반기 중 '소화성궤양' 등 4개 상병에 대해 전산심사를 적용한다고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 18일 '탈구·염좌 및 긴장', '백선증', '방광염 및 질염', '소화성궤양(식도염 포함)' 등 4개 상병분야에 대해 2010년 상반기 중 전산심사할 예정이라고 전했다.

현재 이들 상병에 대한 전산심사 시스템의 개발이 마무리 단계에 있고, 시스템 통합점검 및 모니터링 과정을 거쳐 최종 적용할 계획이라고 심평원은 설명했다.

모니터링 과정 중에서 다발생 유형 등을 분석해 관련단체에 안내하고 요양기관에서 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이다.

상병전산심사는 주로 진료내역이 단순하고 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 행위를 전산 프로그램화해 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능 심사 프로세스이다.

그동안 청구착오 등 단순오류내역을 중점적으로 전산점검 해왔지만, 허가범위를 초과한 의약품 사용이나 상병명 기재오류 등으로 적정진료 확인의 필요성이 제기되면서 상병분야까지 전산심사를 확대하고 있는 것.

지난 2004년부터 급성호흡기감염증을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있는 심평원은 현재 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다.

심평원은 "단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시해 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것"이라고 밝혔다.

[성인병뉴스] cdpnews@cdpnews.co.kr 기사입력 2009-12-18, 9:56

기사제공 [성인병 뉴스]

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