질병군별 포괄수가제(DRG)와 행위별수가제를 혼합한 일당정액형 신포괄수가제가 건강보험공단 일산병원 입원환자를 대상으로 한 시범사업이 실시된다.
보건복지가족부는 의료비 지불체계 개선을 위해 20일부터 내년 6월 30일까지 20개 질병군을 대상으로 신포괄수가 시범사업을 시행한 뒤 개선·보완된 모형을 민간병원으로 확대할 계획이라고 밝혔다.
신포괄수가 모형은 일정 금액(10만원)을 초과하는 수술 행위료 등에 대한 별도 보상 기전을 둬 지불 정확도를 높이고, 환자 재원일수에 따른 인센티브를 적용해 장기입원을 억제하는 방향으로 설계됐다.
일례로 10만원 미만 수술 행위료 등은 포괄수가를, 10만원 이상 고가수술·검사료와 비급여 등은 행위별로 보상(연간 발생금액의 80%)토록 했으며, 10만원 미만 비급여 항목(임의비급여 포함)을 포괄수가에 포함시켰다.
비급여 항목의 급여전환에 따라 재정중립의 경우 환자본인부담비율이 28.1%로 인상돼야 하지만 각 질병군별 평균 재원일수까지는 환자본인부담률을 20%만 적용토록 했다.
특히 각 질병군별 평균재원일수 이후는 본인부담률을 23%로 증가시켜, 환자의 장기입원을 억제하도록 유도하는 한편, 환자에게 5∼8% 정도의 진료비 감면효과가 발생토록 했다.
복지부는 현재 시행중인 7개 DRG가 비교적 단순한 수술에 적합한 모형으로 개발돼 암이나 중증질환 등 복잡한 수술을 포함한 전체 질병군으로 확대하기 어려운 한계가 있다고 판단하고, 이번 시범사업을 통해 모형을 개선․보완해 민간병원과 국공립병원으로 확대할 계획이다.
7개 질병군은 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁수술, 제왕절개분만 등이다.
▶신포괄수가(DRG) 진료비 계산방식=(포괄기준수가±일당진료비)+10만원 이상 행위별진료비(수술료, 검사료 등)+진료비 열외군 추가지불.
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