10월부터 4대 중증질환

초음파 검사 건강보험 적용 등

- 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 -

□ 보건복지부(장관 진영)는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「초음파 검사 급여화 추진방안」등을 심의․의결하였다.

<초음파 검사 급여화 추진방안>

□ 10월부터 4대 중증질환(암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치질환) 대상 초음파 검사에 건강보험 급여를 적용할 계획이다.

○ 초음파 검사의 건강보험 적용은「‘13년 보장성 확대계획」및 「4대 중증질환 보장강화 계획」에 포함된 바 있으며,

- 그간 관련 단체 및 전문가 의견수렴 등을 통하여 수가 수준 및 구체적인 급여 기준에 대해 논의한 결과를 토대로 추진방안을 마련하였다.

○ 초음파 검사 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자, 약 159만명)를 대상으로 하며, 구체적으로는 수술(시술) 전․후 및 모니터링을 위한 초음파 검사가 대상이 된다.

- 이를 통하여 4대 중증질환 환자의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대된다.

< 환자부담 완화의 구체적 사례 >

◇ (사례1) 상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤, 수술 경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우,

- 이제까지는 약 23만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담하였으나앞으로는 약 6.4만원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)

◇ (사례2) 상급종합병원에서 간암에 걸려, 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우,

- 이제까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담하였으나,앞으로는 약 3.8만원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)

* 항목별 단가는 난이도․시간 등을 고려하여 차이 존재

* (대상자수) 암질환(90만), 심장질환(7만), 뇌혈관질환(3만), 희귀난치질환(59만)

* (건보재정) 약 3,400억원 소요 예상

<「4대 중증질환 보장강화 계획」‘13년 하반기 추진일정 보고>

□ 지난 6월 발표된 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’의 후속조치 추진일정에 대해서도 다음과 같이 보고하였다.

○ 우선 당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등의 보장 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진할 예정이다.

- 조기 시행 대상은 환자․국민 요구가 크고 의학적 타당성이 높은 항목 위주로 선정 되었으며, MRI 보험 적용 기준 확대, HER2 유전자 검사 급여 전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등이다.

* 세부 추진 항목 붙임 ‘13년 하반기 급여확대 추진 항목(안) 참고

○ 이와 함께 국민들의 고가 항암제 및 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 제고하기 위하여 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.

* 위험분담제도 : 신약의 안전성은 검증 되었으나 효능․효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도, 환자들의 요구도 등을 감안하여 우선 급여를 적용하되, 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 등의 방법으로 보험 재정의 위험을 분담하는 제도

- 영국, 이탈리아, 프랑스, 독일, 호주, 미국 등 외국에서 다양하게 활용 중이며, 우리나라에서는 대체 가능한 다른 약제가 없거나 다른 치료법이 없는 중증질환 대상 항암제, 희귀질환 치료제를 대상으로 적용할 예정

- 제도의 본격 시행에 앞서 일부 의약품을 대상으로 우선 적용하여 해당 품목의 보험급여 적용 시기를 앞당길 계획이다.

* 우선적용 대상 의약품은 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 2~3개 제품

○ 선별급여 제도 도입을 위한 관련 법령 개정 작업도 추진된다.

- 선별급여는 의학적 필요성은 상대적으로 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등에 적용될 예정이다.

- 본인부담 차등 적용, 선별급여 항목에 대한 평가 및 본인부담률 결정 절차 등 선별급여 시행에 필요한 사항을 포함한 시행규칙 개정안을 마련하여 9월 중 입법예고하고, 금년 내 개정 절차를 완료하여 내년 상반기부터 시행할 계획이다.

<본인부담 상한제 제도개선 방안>

□ ‘14년부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간을 소득수준별로 3단계에서 7단계로 세분화 할 계획이다.

* 본인부담상한제: 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200/300/400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도

○ 또한 상한금액을 조정하여 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 하였다.

* 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원 → 120만원으로 낮아지고,
소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원 → 500만원으로 높아짐

○ 이를 통해 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.

<본인부담상한제 개선 방안>

소득 구간	본인부담 상한액
	현행	개선
1분위	200만원	120만원
2분위		150만원
3분위
4분위		200만원
5분위
6분위	300만원	250만원
7분위
8분위		300만원
9분위	400만원	400만원
10분위		500만원

<현재는>

▸당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신 할머니, 소득 최하위 1분위에 해당(본인부담상한액 200만원)

▸한해 동안 총 554만원을 병원비(급여)로 납부했으나, 본인부담상한제에 따라 이후에 공단으로부터 354만원을 돌려받음

▸할머니가 부담한 병원비는 200만원이었음

□

<앞으로>

▸신할머니는 한해 동안 총 554만원을 납부하고, 본인부담상한액이 120만원으로 낮아져 공단으로부터 434만원을 돌려받음

▸이전보다 병원비 부담이 80만원 경감되었음

○ 다만, 고정 금액으로 정해져 있던 상한액은 매년 ‘전국소비자물가상승률’을 적용(최대 5%)하여 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하는 방안을 검토할 예정이다.(‘15년부터 적용 예정)

○ 향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려하여 지속적으로 강화해 나갈 예정이다.

<질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안>

□ 포괄수가제가 적용되는 자궁수술 시 고가의 로봇수술은 기존 수술 비용 이외의 별도 수가가 인정 되지 않아, 환자가 원하는 경우에도 의료기관에서 수술을 받기 어려웠으나,

* 로봇수술은 복강경 수술에 비해 4~5배로 고가

○ 환자의 선택권 보장을 위하여 자궁수술 시에도 로봇수술 비용을 별도로 인정하여 환자가 원하는 경우에 수술이 이루어질 수 있도록 개선하였다.

○ 다만, 환자의 선택권이 실질적으로 보장될 수 있도록 해당 의료기관에는 환자 설명이나 동의 절차를 의무적으로 지키도록 하고, 별도로 받는 비용에 대해서는 신고하도록 할 예정이다.

<건강보험료 부과체계 개선단 운영안>

□ 소득 중심의 부과체계 개선을 위해 「건강보험료 부과체계 개선 기획단」을 구성하여 그간의 연구내용, 여건 분석 등에 대해 논의하고 있다고 건정심에 보고하였다.

○ 기획단은 관련 학계 및 가입자 단체가 추천한 전문가(16명)로 구성(위원장 이규식 건강복지정책연구원장) 되었다.

○ 기획단은 연말까지 운영하여 그 논의 결과를 건정심에 보고할 예정이다.

<치료재료 상한금액 조정>

□ 오늘 건정심에는 일부 치료재료*의 상한금액 결정 안건이 상정되었으나, 위원들간의 이견이 있어 재논의 하기로 하였다.

* 대상품목 : Acutrak Screw(수부, 족부 등 작은 뼈 골절의 고정에 사용되는 고정나사)

○ 해당 치료재료는 지난 6월에 치료재료전문평가위원회 상한금액 재심의 시 임상적 유용성을 입증하는 추가 논문과 이에 대한 관련 학회* 의견을 고려하여 상한금액 인상(10%)이 필요하다고 의결된 바 있다.

* 정형외과 학회 : 해당 제품은 기존 제품에 비해 우수성이 있어 가치인정이 필요하다는 의견

○ 건정심에서는 해당 치료재료 관련 논문 등에 대한 충분한 검토 및 전문가의 의견을 청취할 필요가 있다는 의견이 제기 되어 향후 재논의하기로 하였다.

참고		초음파 검사 수가

구분	행위 분류	수가(원)
두경부	(1) 경동맥혈관초음파	45,904
	(2) 뇌초음파	22,437
	(3) 안초음파 (편측) (가) 안구 (나) 안와 (다) 계측	17,348 14,994 14,994
	(4) 경부초음파	30,575
	(5) 후두초음파	15,963
	(6) 비부비동초음파	18,822
흉부	(1) 흉막ㆍ폐초음파	28,764
	(2) 유방ㆍ액와부 초음파(양측)	58,388
심장	(1) 경식도 심초음파(TEE) (가) 일반 (나) 정밀	79,620 105,496
	(2) 경흉부 심초음파(TTE) (가) 일반 (나) 정밀	66,267 100,234
	(3) 부하심초음파 (가) 약물부하 (나) 운동부하	103,313 80,286
	(4) 심장내 초음파	136,444
	(5) 태아정밀 심초음파	110,982
	(6) 심근조영 초음파	78,988
복부, 골반	(1) 복부초음파 (가) 간ㆍ담낭ㆍ담도ㆍ비장ㆍ췌장 (나) 신장ㆍ부신ㆍ방광 (다) 충수돌기 (라) 소장ㆍ대장 (마) 직장 (바) 골반장기	54,563 46,758 39,529 41,806 33,451 41,234
	(2) 남성생식기 초음파 (가) 전립선ㆍ정낭 (나) 음경 (다) 음낭	37,296 45,467 30,906
근골격, 연부	(1) 사지관절 초음파 (편측) (가) 견관절, 고관절, 슬관절, 주관절, 완관절, 족관절 (나) 수부, 족부	20,188 17,264
	(2) 말초신경초음파 (편측)	21,985
	(3) 연부조직 초음파	30,788
혈관	(1) 상지혈관초음파 (편측) (가) 동맥 (나) 정맥	25,373 23,995
	(2) 하지혈관 초음파 (편측) (가) 동맥 (나) 정맥	25,567 24,830
	(3) 복부혈관초음파 (대동맥, 복부장기 혈관)	39,752
	(4) 동정맥류 초음파 (가) 혈류 및 협착 측정 (나) 혈관지도검사	27,688 28,901
임산부	(1) 산모초음파 (가) 임신 제1삼분기 (나) 임신 제2, 제3삼분기	29,586 35,748
	(2) 태아정밀초음파 (가) 임신 제1삼분기 (나) 임신 제2, 제3삼분기	49,156 68,150

* 병원급 환산지수를 적용하였으며, 종별가산 등은 반영되지 않은 금액임

참고		‘13년 하반기 급여확대 추진 항목(안)

○ 행위․치료재료 관련 추진 항목(안)

1) MRI(자기공명영상진단)* (급여 행위의 세부산정 기준 확대)

* 현재 암, 뇌혈관질환, 척추질환 등 산정 기준에 해당하는 경우에만 급여

- 심근증, 선천성 심질환, 크론병 등 적응증 확대

2) 경피적 관상동맥 확장술*시 사용하는 Guide wire와 Guiding catheter의 인정기준 확대 (급여 치료재료의 인정기준 확대)

* 심장 질환자의 관상동맥 협착부위에 특수한 풍선이 부착된 카테타를 삽입한 후 협착부위를 넓히는 시술

- Guide wire와 Guiding catheter의 인정갯수에 대한 확대

3) HER2 유전자 검사* (비급여 행위의 급여 전환)

* 유방암, 위암환자의 치료제인 허셉틴 선택을 위하여 HER2 유전자의 증폭여부를 확인하는 검사

- 형광동소교잡반응검사 및 실버동소교잡반응검사에 대한 급여 전환

4) 관상동맥내 압력측정용 치료재료* (비급여 치료재료 품목의 급여 전환)

* 심장 질환자의 관상동맥 또는 말초맥관의 혈압 및 혈류를 측정하는 기구

- COMBO WIRE의 급여 전환

○ 약제 급여기준 관련 조치내역 및 추진항목(안)

1) 2013년 6월~8월 급여기준 확대 품목

구분	약제명	급여기준 확대내역
암	보트리엔트정	단독요법 으로 “연조직육종” 추가
	맙테라주	“CD 20 양성인 여포형 림프종 중 stage Ⅲ, Ⅳ 환자군” 추가
	탁소텔주	전립선암 단독요법 중 “50mg/m2, 2주간격, 9 cycle 치료요법” 추가
	젤로다정	재발 위험이 높은 직결장암 중 ‘신경주위로 암세포가 침범된 경우’ 추가
	이레사정	‘EGFR(상피세포성장인자수용체) 활성변이가 있는 비소세포폐암’ 은 “선암” 이외에도 인정
희귀난치	휴미라주	‘다관절성 소아 특발성 관절염’ 및 ‘궤양성 대장염’ 추가
	마이오자임주	‘후기 발병형 폼페병’ 연령기준 확대 (8세 이상 => 1세 이후) * 폼페병 : 알파-글루코시다제 결핍으로 근위축되는 유전질환
	혈우병치료제 (8인자,9인자)	8인자 : ①중등도이상 출혈의 경우 1회투여량 증량 (최대 25 IU/kg => 30 IU/kg) , ②유지요법 대상 확대 (만 15세이하 => 만18세 이하) 9인자 : ①중등도이상 출혈의 경우 1회 투여량 증량 (최대 48 IU/kg => 52 IU/kg), ②중증환자 횟수 확대 (월 7회 => 월8회)

2)2013년 9월~12월 시행 예정

구분	급여기준 확대검토 대상 품목
암	여성에게 발생율이 높은 갑상선암, 유방암에 투여하는 표적치료제
	위장관기질종양에 수술후 보조요법 약제
	노인의 ‘급성골수성백혈병’에 독성이 심해 기존 고용량 항암요법을 못하는 경우에 투여하는 약제
	면역기능이 떨어지고, 백혈구 감소된 암환자의 진균감염에 투여하는 항진균제 및 호중구성발열 치료제
뇌	급성허혈성 뇌졸중 발현시 투여하는 혈전용해제
심장	심혈관질환 등의 발생 감소에 기여할 수 있는 고지혈증 치료제
희귀난치	'중증 활동성 만성 류마티스관절염' 치료제 (TNF-α 저해제)

※ 다만, 건강보험재정에 미치는 영향을 검토하여 급여확대결정 시기는 변동될 수 있음.

참고		현행 본인부담상한제 개요

□ 제도 내용

○ 고액 질환자의 진료비 부담을 덜어주기 위해 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200∼400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도

<본인부담금 상한액 기준>

구 분	소득수준별 상한액	상한액기준보험료
		지역가입자	직장가입자
본인부담금 상한액	200만원(하위50%)	51,890원이하	60,510원이하
	300만원(중위30%)	51,890원초과 131,240원이하	60,510원초과 119,370원이하
	400만원(상위20%)	131,240원초과	119,370원초과
기 간	1년(1.1∼12.31)

* 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료): 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료 기준

* 직장가입자의 경우 다음 연도 4월에 정산된 확정보험료 기준

□ 지급 방법

○ (사전급여) 동일 요양기관의 연간 입원 본인부담액이 400만원을 초과할 경우 초과분을 요양기관에서 공단에 청구

○ (사후환급) 상한액기준보험료 결정 전․후 지급

① 개인별 ‘상한액기준보험료 결정이전’ 개인별 연간 누적본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 계산하여 수진자에게 초과액 환급

② 개인별 ‘상한액기준보험료 결정이후’ 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 수진자에게 초과금 환급

□ 본인부담상한액 기준보험료 (‘12년 기준 )

소득 구간	월별 직장보험료 구간	월별 지역보험료 구간
1분위	28,310원이하	9,520원 이하
2분위	28,310원 초과 ～ 34,800원 이하	9,520원 초과 ～ 17,510원 이하
3분위	34,800원 초과 ～ 41,550원 이하	17,510원 초과 ～ 25,330원 이하
4분위	41,550원 초과 ～ 49,810원 이하	25,330원 초과 ～ 36,070원 이하
5분위	49,810원 초과 ～ 60,510원 이하	36,070원 초과 ～ 51,890원 이하
6분위	60,510원 초과 ～ 74,170원 이하	51,890원 초과 ～ 72,680원 이하
7분위	74,170원 초과 ～ 92,410원 이하	72,680원 초과 ～ 97,110원 이하
8분위	92,410원 초과 ～ 119,370원 이하	97,110원 초과 ～ 131,240원 이하
9분위	119,370원 초과 ～ 165,090원 이하	131,240원 초과 ～ 178,500원 이하
10분위	165,090원 초과	178,500원 초과

참고		부과체계 개선 기획단 구성

성 명	소 속	직 위	비고
권순만	서울대	보건대학원장
김재진	한국조세재정연구원	선임 연구위원
김진수	연세대	사회복지학과 교수
김진현	서울대	간호대학 교수
김태현	민주노총	정책연구원장
박대식	한국농촌경제연구원	선임연구위원
사공진	한양대	경상대학장
신영석	한국보건사회연구원	부원장
신현웅	한국보건사회연구원	연구위원
유정엽	한국노총	정책실장
윤희숙	KDI	연구위원
이규식	건강복지정책연구원	원장	위원장
이동욱	보건복지부	건강보험정책국장
이상철	경총	사회정책팀장
정형선	연세대	보건행정학과 교수
조중근	장안대	세무회계학과 교수

* 간사: 보험정책과장, 건보공단 부과체계 개선단장

* 가나다 순